copd教学查房

Admitting Diagnosis：
慢性阻塞性肺疾病急性 加重（D组）
检查项目
WBC (X109)
检查结果
检查项目
检查结果
16.43
大便常规、尿常规
基本正常
血 常 规
RBC (X1012 ) Hb (g/l ) N% PLT (X109)
4.45
137 90.64 178.4
凝血常规
血沉 CRP 降钙素原
COPD表型
危险因素新认识： 基因因素、长期哮喘、 营养因素等
发病机制新认识： 抗内皮细胞抗体（AECA） 自身免疫反应?
总结
1.熟悉COPD的病因，掌握了诊断及治疗原则
2.了解了COPD的发病机制、病理生理及病理表现
3.了解了COPD的新进展
思考题
1、血气分析题： 题1：PH:7.38，PCO2：75mmhg，HCO3：40mmol/l


Air pollution
Respiratory Infection


Other Factors
Pathogenesis
炎症机制 胰蛋白酶抗胰白酶 失衡
COPD
氧化应激
其他
不吸烟正常人
COPD
Saetta. 1998
气流受限和气体陷闭 气体交换异常 粘液高分泌
COPD
肺动脉高压
Diagnosis of COPD
特征 FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值 FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值
III:重度
IV:极重度
FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值
FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值

上一年发生2次或以上急性加重

FEV1 <50%预计值
Pulmonary Function Test
判断气流受限的客观指标
重复性好，对诊断、 严重度评价、疾病进 展、预后及治疗反应 等均有重要意义
IRV
140
Vt FRC
气流受限
IC TLC 肺总量，功能残气量，残气量 残气量/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量
肺容积 (% 肺总量预计值)
120 100
80
60 40 20 0
IC
EILV EELV
弥散功能受损
一氧化碳弥散量(DLCO)
DLCO /VA比单纯DLCO更敏感
正常人 COPD
TLC = 肺总量; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积;IRV = 补吸气量; FRC=功能残气量
分级 I:轻度 II:中度
题2：PH:7.39，PCO2：24mmhg，HCO3：14mmol/l
2、慢性阻塞性肺疾病：2010诊治新进展还涉及了哪些 内容？
参考书： 1、第2版呼吸病学：钟南山、刘又宁主编 2、慢性阻塞性肺疾病：2010诊治新进展
（2）急性加重期的治疗

支气管 舒张药 同稳定期
低流量 吸氧： 28—30%
抗生素
糖皮质 激素： 甲强龙
β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂
二、三代头孢菌素
喹诺酮类
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2010)
罗氟司特
COPD 2010诊治新 进展
入
院
慢性阻塞性肺 疾病急性加重 （D组） 2.头孢地秦抗感染治疗,二羟 丙茶碱、甲强龙、布地奈德 、特布他林、阿斯美解痉平 喘抗炎等治疗。
诊
断
3. 信必可都保
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Characterized by airflow limitation The airflow limitation is not fully reversible and still developing
COPD影像学
主要 X 线征：肺过度充气
•肺容积增加，胸腔前后径增 大，肋骨走向变平，肺野透亮 度增高 •横膈位置低平 ,心脏悬垂狭长 , 肺门血管纹理呈残根状 •肺野外周血管纹理纤细稀少 等
肺气肿和肺大泡形成
COPD影像学:CT表现
小叶中央型肺气肿
全小叶型肺气肿
COPD影像学：CT表现
间隔旁型肺气肿
14
COPD患病率(%)
12.1
12.7 12.4
城市
农村
总体
12
10
8.8 7.8 4.9 5.4 5.1 #
8.2
男性vs女性：P<0.01 城市vs农村：P<0.01
8
6 4 2 0
பைடு நூலகம்男性
女性
*
总体
Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760

Cigarette Smoking Occupational Exposure and chemical matters
主要累及肺脏， 但也可引起全身 （或肺外）的不 良反应
可以预防 可以治疗的疾病
与肺部对有害气体 或有害颗粒的 异常慢性炎症反应有关
Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)
2016 01 14
Respiratory medicine department Physician in charge:李业梅
Chief complaint：
咳嗽咳痰气喘4年余， 加重伴发热5天。
入院时情况
:
患者因"咳嗽咳痰气喘4年余，加重伴发热5天"入院。 查体：T：37℃
P：115次/分 R：24次/分 Bp：107/86mmHg，指 脉氧96%（未吸氧），神志清楚，精神稍萎。全身皮肤粘膜无黄染、皮 疹。全身浅表淋巴结不肿大。球结膜无水肿、充血，唇不绀，咽部充血 ，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈。桶状胸，肋间隙增宽，呼 吸节律规整，无三凹征。两肺呼吸动度减弱，语颤减弱。两肺叩呈过清 音，两肺呼吸音低，闻及少许哮鸣音及湿啰音。心率115次/分，律齐， 剑突下心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋 下未及，无压痛、反跳痛。移动性浊音（－）。双下肢不肿。神经系统 阴性。
心源性哮喘
肺基底部可闻及细湿啰音;胸片示心脏扩大,肺水肿; 肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限) 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指； 胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚 所有年龄均可发病 ;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发 发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或 烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影 大多为男性非吸烟者 ;患者均有慢性鼻窦炎 ;胸片和高 分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
支气管 舒张药 糖皮质 激素 祛痰药 长期家 庭氧疗 LTOT
(3)茶碱类(Theophylline)
氟替卡松(Seretide) 布地奈德(Symbicort) 氨溴索 富露施 甲泼尼龙
稀化黏素
⑴动脉血氧分压＜55 mmHg或动脉血氧饱和度＜ 88%。
⑵ PaO255~60mmHg或S02＜89%。 ,并有肺动脉高 压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。
危险因素
临床表现
肺功能检查
吸烟史：
职业性、环境 有害物质接触史
长期大量吸烟史
History of COPD
发病年龄及 好发季节 家族史： 家族聚集倾向

Chronic cough Sputum production Exertional dyspnea:标志性症状
喘息和胸闷
全身性表现： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和 功能障碍 精神抑郁 和(或)焦虑等
FBG:5.64g/l
56mm/h 68.2mg/l 0.24ng/ml
检查项目
PH PaCO2
检查结果
7.51 4.0KPA
检查项目
肝肾功能 空腹血糖
检查结果
正常 7.5mmol/l
血 气 分 析
PaO2
HCO3－ BE SO2
9KPA
24mmol/L 1mmol/L 95%
痰培养
心酶谱、血脂 肿瘤指标 电解质


FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应 做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准
静息状态 海平面 呼吸室内空气时 动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg伴或不伴 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg
血气分析
原发失衡 代酸 代碱 呼酸 原发化学变化 代偿反应 HCO3↓ HCO3↑ PCO2↑ PCO2↓ PCO2↑ HCO3↑ 预计代偿公式
检查项目
WBC (X109)
检查结果
检查项目
检查结果
13.4
血 常 规
RBC (X1012 ) Hb (g/l ) N% PLT (X109)
胸片
4.07 139 87
两肺纹理增多紊 乱，两肺可见斑 点状密度增高影 及纤维条索影。
肺功能
178.4
FEV1/FVC:31%, FEV1占预计值 百分比：29%
症状
咳嗽 咳痰 劳力性呼吸困难
暴露于危险因子
烟草
职业 室内/室外污染
肺功能测定
COPD和哮喘的鉴别诊断
哮喘
青少年发病(常在儿童期) 每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹 哮喘家族史 气流受限,大部分可逆
COPD
中年后起病 症状缓慢进展 活动后呼吸困难 长期吸烟史 气流受限,不完全可逆
有Δ者为变化值，无Δ者为 绝对值
代偿极限 10mmhg 55mmhg 30mmol/l
PCO2=1.5×HCO3＋8±2 ΔPCO2=0.9×ΔHCO3±5 急性：HCO3升高3-4
42-45 慢性 ΔHCO3=0.35×ΔPCO2±5. mmol/l 58 呼碱 PCO2↓ HCO3↓ 18mmol/l 急性： ΔHCO3=0.2×ΔPCO2±2.5 12-15 慢性： ΔHCO3=0.49×ΔPCO2±1. mmol/l 72
正常菌群
正常 CY211、AFP、CEA、 NSE等 均正常 正常
检查项目
检查结果 FEV1/FVC：31%
肺功能
FEV1占预计值百分比：29%
腹部B超 肝胆胰脾肾输尿管未见异常
心电图
窦性心律，完全性右束支传导阻滞； 肺型P波，电轴右偏，肢导联低电压
胸部CT（2016-01-12）
1.健康教育，戒烟，吸氧
支气管扩张
结核病 闭塞性 细支气管炎
弥漫性泛 细支气管炎
Treatment
健康 教育
(1)β 2受体激动剂(Beta-agonists) 长效β 2受体激动剂： salmeterol formoterol 短效β 2受体激动剂：沙丁胺醇 (2)抗胆碱能药：异丙托溴铵 特布他林 噻托溴铵
（ 1 ） 稳 定 期 的 治 疗
早期体征不明显。疾病进展后体征：

视诊及触诊：
呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳 突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸 触觉语颤减弱

叩诊：
过清音；心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降

听诊：
两肺呼吸音减低,呼气相延长 平静呼吸时可闻干性啰音 , 两肺底或其他肺野可闻湿 啰音 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮

例1：PH:7.38，PCO2：80mmhg，HCO3：46mmol/l 分析：原发失衡：呼酸，慢性呼酸代偿极限＜ 45mmol/l

例2：PH:7.32，PCO2：60mmhg，HCO3：30mmol/l 分析：原发失衡：呼酸，慢性呼酸代偿公式： ΔHCO3=0.35×ΔPCO2±5.58=0.35×（60-40） ±5.58=7±5.58，预计 HCO3=24+7±5.58 =25.42-36.58