肿瘤外科总论(研20091015)
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外科学--肿瘤总论
病因
外界因素
病 因
内在因素
化学因素：①烷化剂 ②多环芳香烃类 化合物 ③氨基偶氮类 ④亚硝胺类 ⑤ 真菌毒素和植物毒素 ⑥其他 物理因素：①电离辐射 ②紫外线 ③其 他 生物因素：病毒
遗传因素：遗传易感性 内分泌因素 免疫因素
发病机制
➢ 恶性肿瘤的发生发展过程 ：
致癌因素
30～40年
诱发因素
促进因素
子
凋亡机制障碍 端粒酶过度表达
机
信号转导调控机制紊乱
制
浸润转移相关分子改变
发病机制
➢ 化学致癌 启动 促进 演进
➢ 病毒致癌 DNA病毒 RNA病毒
癌基因/抑癌 基因学说
发病机制
肿瘤细胞增殖周期
➢ 周期素（cyclin）
➢ 细胞周期依赖性蛋白激酶 （CDK）
G0
➢ P53-P21-CDK-cyclin途径
➢ 溃疡 体表或胃肠道的肿瘤若生长过快，血供不足而继发坏
死或因继发感染所造成的溃烂。
恶性溃疡
局部表现
➢ 出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破 裂可致出血。
• 上消化道：呕血或黑便； • 下消化道：血便 或粘液血便 ； • 胆道：血便 • 肺癌：咯血或血痰； • 子宫颈癌：血性白带或阴道出血； • 泌尿道 ：血尿； • 肝癌破裂：腹腔内出血。
➢ 我国恶性肿瘤发病率： 城市 肺癌＞胃癌＞肝癌＞肠癌＞乳癌 农村 胃癌＞肝癌＞肺癌＞食道癌＞肠癌
概论
➢ 全世界 恶性肿瘤新病例 900余万人/年
➢ 我国 恶性肿瘤新病例 200余万人/年 死亡例 140余万人/年 其中60％以上为消化系统癌症
➢ 我国恶性肿瘤发病率： 城市 肺癌＞胃癌＞肝癌＞肠癌＞乳癌 农村 胃癌＞肝癌＞肺癌＞食道癌＞肠癌
肿瘤外科学总论PPT课件
8
肿瘤外科的发展
▪ Block (1894) 结肠癌切除术。 ▪ W.E. Miles （1908）直肠癌经腹会阴联合切除。 ▪ Cushing(1910) 脑瘤手术 ▪ Franz Toret (1913) 胸段食管癌切除 ▪ Whipple （1935） 根治性胰十二指肠切除 ▪ Metzler & Auer (1930) 肺叶切除术
时间 （年）
治疗方 法
治疗效 果
15～30 5 ～10
预防术
局部切 除
预防肿瘤 发生
治愈
1～5 1～5
根治手 无手术机
术
会
可望达 失去根治 到根治 机会
肿瘤外科的生物学概念
诱发期时手术切除一些癌前期病变，可以防 止肿瘤的发生，原位癌时如能及时地治疗也可以 获得良好的效果。如乳腺原位癌，几乎100%是 一个局部的病变。Wanebo报道乳腺在原位癌阶 段进行手术治疗的治愈率可达99%~100%。 但实际上大多数的肿瘤在确诊时已为侵袭期和播 散期。
肿瘤外科的生物学概念
肿瘤发生、发展过程中，机体的免疫反应 起了很大的作用。免疫功能一方面能防御病原 的侵袭，同时亦可能防止因基因突变的细胞向 恶性转化。恶性肿瘤在逐步发展的过程中亦使 机体的免疫功能有降低。有学者认为肿瘤手术 治疗的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提 高。
肿瘤外科的生物学概念
手术治疗是一局部治疗的方法，不能防止 血道转移，因而肿瘤的治疗必需根据肿瘤的不同 生物行为而定。有些肿瘤倾向于淋巴道转移，对 此手术应包括原发病灶及区域淋巴结的整块切除； 有些肿瘤易于有血道播散，即使再扩大手术范围， 其治疗效果亦未能有明显提高。
淋巴转移的程度
NX
无法对区域淋巴结转移做出估计
肿瘤外科的发展
▪ Block (1894) 结肠癌切除术。 ▪ W.E. Miles （1908）直肠癌经腹会阴联合切除。 ▪ Cushing(1910) 脑瘤手术 ▪ Franz Toret (1913) 胸段食管癌切除 ▪ Whipple （1935） 根治性胰十二指肠切除 ▪ Metzler & Auer (1930) 肺叶切除术
时间 （年）
治疗方 法
治疗效 果
15～30 5 ～10
预防术
局部切 除
预防肿瘤 发生
治愈
1～5 1～5
根治手 无手术机
术
会
可望达 失去根治 到根治 机会
肿瘤外科的生物学概念
诱发期时手术切除一些癌前期病变，可以防 止肿瘤的发生，原位癌时如能及时地治疗也可以 获得良好的效果。如乳腺原位癌，几乎100%是 一个局部的病变。Wanebo报道乳腺在原位癌阶 段进行手术治疗的治愈率可达99%~100%。 但实际上大多数的肿瘤在确诊时已为侵袭期和播 散期。
肿瘤外科的生物学概念
肿瘤发生、发展过程中，机体的免疫反应 起了很大的作用。免疫功能一方面能防御病原 的侵袭，同时亦可能防止因基因突变的细胞向 恶性转化。恶性肿瘤在逐步发展的过程中亦使 机体的免疫功能有降低。有学者认为肿瘤手术 治疗的目的是切除肿瘤可使机体的免疫功能提 高。
肿瘤外科的生物学概念
手术治疗是一局部治疗的方法，不能防止 血道转移，因而肿瘤的治疗必需根据肿瘤的不同 生物行为而定。有些肿瘤倾向于淋巴道转移，对 此手术应包括原发病灶及区域淋巴结的整块切除； 有些肿瘤易于有血道播散，即使再扩大手术范围， 其治疗效果亦未能有明显提高。
淋巴转移的程度
NX
无法对区域淋巴结转移做出估计
《肿瘤外科学》课件
《肿瘤外科学》课件肿瘤外科学导言肿瘤外科学是一门研究肿瘤外科治疗的学科，它以手术为主要治疗手段，旨在通过切除肿瘤组织来达到治愈或缓解患者病情的目的。
本课件将介绍肿瘤外科学的相关内容，包括肿瘤的分类、诊断方法、手术治疗及术后护理等。
希望通过本课件的学习，能够加深对肿瘤外科学的了解，并为从事相关工作的人员提供参考。
一、肿瘤的分类1. 良性肿瘤良性肿瘤是指细胞增生受限于原位生长、无侵袭性和转移性的肿瘤，如良性肿瘤可以通过手术治疗来切除。
常见的良性肿瘤有乳腺纤维瘤、肾腺瘤等。
2. 恶性肿瘤恶性肿瘤是指细胞增生无限制，具有侵袭性和转移性的肿瘤，治疗相对较为复杂。
恶性肿瘤可以通过手术切除、放疗、化疗等多种方式进行综合治疗。
常见的恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌等。
二、肿瘤的诊断方法1. 影像学检查影像学检查是肿瘤诊断的重要手段，其中包括X线检查、CT扫描、MRI等。
通过这些影像学检查可以了解肿瘤的位置、大小、形态等相关信息，为手术治疗提供必要的依据。
2. 组织学检查组织学检查是通过取得肿瘤组织样本，经过染色和显微镜观察来进行病理诊断的方法。
这是一种直接了解肿瘤组织性质、细胞学特点等的重要手段，有助于明确肿瘤的类型和分级。
三、手术治疗1. 原发性肿瘤切除术原发性肿瘤切除术是针对肿瘤的手术治疗方式，通过切除肿瘤组织来达到治愈的目的。
根据肿瘤的类型和部位，手术可以选择开放手术或腔内手术。
在手术过程中，需要注意保护周围组织和器官的完整性。
2. 淋巴结清扫术对于恶性肿瘤而言，淋巴结转移是常见的临床情况。
淋巴结清扫术是通过切除淋巴结来减少或消除肿瘤的转移风险。
根据不同的肿瘤类型和分期，选择适当的淋巴结清扫范围。
3. 肿瘤修复术肿瘤修复术是指在肿瘤切除后，通过各种修复技术重建组织结构和器官功能。
此类手术常用于乳腺癌切除术后的乳房重建等。
四、术后护理1. 伤口护理术后伤口护理是术后护理的重要环节，主要包括伤口清洁、更换敷料等。
正确的伤口护理可以帮助伤口早日愈合，降低感染风险。
肿瘤学总论课件
谢药 。 3）周期时相特异性药物：阿糖胞苷
3、用药方法： ivgtt，iv， im， po，TAI，TAE。
肿瘤学总论
48
4、化疗副反应： 1）造血系统反应：白细胞↓,血小
板↓ 2）消化道反应：恶心，呕吐，腹
泻，口腔溃疡。 3）毛发脱落。 4）血尿，肝、肾功能改变。 5）免疫功能降低。
肿瘤学总论
11
2 内分泌因素： 子宫内膜癌、乳癌和雌激素有关。
生长激素刺激癌的发展，青少年癌 恶性度高，发展快，早转移。
肿瘤学总论
12
3 免疫因素：
根据“免疫监视”学说，免疫系统 的功能之一是对可能发生癌变的细胞进 行监视，并具有消灭和抑制癌细胞的能 力。当免疫功能异常时，肿瘤的发生率 显著增加。先天性丙种球蛋白缺乏→白 血病、淋巴瘤。应用免疫抑制剂，肿瘤 发生率高。
5、MRI
肿瘤学总论
36
（五）内镜检查：
应用金属或纤维光导内镜直接观察 脏器或体腔并取活检。
（六）病理形态学检查：
1、细胞学检查：脱落细胞、黏膜 细胞、细针穿刺。
2、病理组织学检查：快速冰冻切 片、常规石蜡切片诊断。
肿瘤学总论
37
七 肿瘤分期 T→tumor N→node M→metastasis
肿瘤学总论
46
4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体形 成，使细胞停留在有丝分裂中期 →VCR、VP-16。
5）激素类：改变内环境，增强抵抗力 乙烯雌酚，强的松，地塞米松。
6）其它：抗肿瘤作用，甲黄苄肼，顺 铂。
肿瘤学总论
47
2、根据药物对细胞周期作用分类： 1）周期非特异性药物：烷化剂，抗
生素。 2）周期特异性药物：5-FU等抗代
肿瘤学总论
3、用药方法： ivgtt，iv， im， po，TAI，TAE。
肿瘤学总论
48
4、化疗副反应： 1）造血系统反应：白细胞↓,血小
板↓ 2）消化道反应：恶心，呕吐，腹
泻，口腔溃疡。 3）毛发脱落。 4）血尿，肝、肾功能改变。 5）免疫功能降低。
肿瘤学总论
11
2 内分泌因素： 子宫内膜癌、乳癌和雌激素有关。
生长激素刺激癌的发展，青少年癌 恶性度高，发展快，早转移。
肿瘤学总论
12
3 免疫因素：
根据“免疫监视”学说，免疫系统 的功能之一是对可能发生癌变的细胞进 行监视，并具有消灭和抑制癌细胞的能 力。当免疫功能异常时，肿瘤的发生率 显著增加。先天性丙种球蛋白缺乏→白 血病、淋巴瘤。应用免疫抑制剂，肿瘤 发生率高。
5、MRI
肿瘤学总论
36
（五）内镜检查：
应用金属或纤维光导内镜直接观察 脏器或体腔并取活检。
（六）病理形态学检查：
1、细胞学检查：脱落细胞、黏膜 细胞、细针穿刺。
2、病理组织学检查：快速冰冻切 片、常规石蜡切片诊断。
肿瘤学总论
37
七 肿瘤分期 T→tumor N→node M→metastasis
肿瘤学总论
46
4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体形 成，使细胞停留在有丝分裂中期 →VCR、VP-16。
5）激素类：改变内环境，增强抵抗力 乙烯雌酚，强的松，地塞米松。
6）其它：抗肿瘤作用，甲黄苄肼，顺 铂。
肿瘤学总论
47
2、根据药物对细胞周期作用分类： 1）周期非特异性药物：烷化剂，抗
生素。 2）周期特异性药物：5-FU等抗代
肿瘤学总论
外科学课件：肿瘤学总论
2% Brain & other nervous system 15% Breast 25% Lung & bronchus
5% Pancreas 2% Stomach 11% Colon & rectum 5% Ovary 2% Uterine corpus 5% Non-Hodgkin’s lymphoma 4% Leukemia 2% Multiple myeloma 21% All others
3.7
Diabetes Mellitus 2.7
Suicide 1.3
Homicide 0.9 HIV Infection 0.7
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.
Oncology Epidemiology
Male cancer statistics
Estimated incidence
Melanoma of skin 4% Oral cavity & pharynx 3%
Lung & bronchus 14% Pancreas 2%
Kidney & renal pelvis 3% Colon & rectum 10% Prostate 29% Urinary bladder 6% Leukemia 3%
肿瘤学总论
பைடு நூலகம்
＝恶性肿瘤真的很要命
肿瘤流行病学
Leading causes of death
Heart Diseases
Cancer
Cerebrovascular Diseases
6.9
23.3
31.4
5% Pancreas 2% Stomach 11% Colon & rectum 5% Ovary 2% Uterine corpus 5% Non-Hodgkin’s lymphoma 4% Leukemia 2% Multiple myeloma 21% All others
3.7
Diabetes Mellitus 2.7
Suicide 1.3
Homicide 0.9 HIV Infection 0.7
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.
Oncology Epidemiology
Male cancer statistics
Estimated incidence
Melanoma of skin 4% Oral cavity & pharynx 3%
Lung & bronchus 14% Pancreas 2%
Kidney & renal pelvis 3% Colon & rectum 10% Prostate 29% Urinary bladder 6% Leukemia 3%
肿瘤学总论
பைடு நூலகம்
＝恶性肿瘤真的很要命
肿瘤流行病学
Leading causes of death
Heart Diseases
Cancer
Cerebrovascular Diseases
6.9
23.3
31.4
肿瘤.外科学总论(精品课件)
根据肿瘤细胞的形态种类命名：如肺鳞 状细胞癌、肺腺癌、肺燕麦细胞癌等
肿瘤细胞类型相同者，根据细胞分化程 度不一又分为高分化、中分化、低分化 或未分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分 化癌等
精品 PPT
肿瘤的诊断
正确诊断肿瘤是肿瘤治疗的先决条件。 肿瘤的诊断应包括肿瘤的部位、性质， 恶性肿瘤还应明确肿瘤的恶性程度、临 床分期
抗肿瘤药物的种类：⑴细胞毒类药物； ⑵抗代谢类药物；⑶抗生素类；⑷生物 碱类；⑸激素和抗激素类；⑹其他
精品 PPT
恶性肿瘤的放射疗法
放射线及放射治疗机的种类 放射线分两大类——电磁辐射和粒子辐
射 放射治疗机的种类有：加速器（电子感
应、直线和回旋加速器）；60Co远距离治 疗机；137Cs中距离治疗机；X线治疗机 （接触、浅层和深层X线治疗机）等
精品 PPT
恶性肿瘤的外科治疗
肿瘤外科手术原则： 不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术
应在远离肿瘤的正常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋
巴结做连续的整块切除 无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤
细胞脱落和种植，手术过程中不接触肿 瘤本身
精品 PPT
恶性肿瘤的化学疗法
肿瘤化疗适应证：应首选化疗的恶性肿 瘤；化疗后可获长期缓解的某些肿瘤以 及化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤
肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积 累的结果，是多基因、多步骤发展的疾 病。包括：⑴癌基因（Oncogene)的激活
和过度表达；⑵抑癌基因的突变和丢失； ⑶微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串 联重复分布于基因组；⑷错配修复基因 （Mismatch repair gene)突变
精品 PPT
内在因素
内分泌因素：有些肿瘤的发病与内分泌 激素水平有关。如雌激素和催乳素与乳 腺癌的发病有关；雄激素水平与前列腺 癌相关；子宫内膜癌与雌激素有关；生 长激素可刺激癌的发展等
肿瘤细胞类型相同者，根据细胞分化程 度不一又分为高分化、中分化、低分化 或未分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分 化癌等
精品 PPT
肿瘤的诊断
正确诊断肿瘤是肿瘤治疗的先决条件。 肿瘤的诊断应包括肿瘤的部位、性质， 恶性肿瘤还应明确肿瘤的恶性程度、临 床分期
抗肿瘤药物的种类：⑴细胞毒类药物； ⑵抗代谢类药物；⑶抗生素类；⑷生物 碱类；⑸激素和抗激素类；⑹其他
精品 PPT
恶性肿瘤的放射疗法
放射线及放射治疗机的种类 放射线分两大类——电磁辐射和粒子辐
射 放射治疗机的种类有：加速器（电子感
应、直线和回旋加速器）；60Co远距离治 疗机；137Cs中距离治疗机；X线治疗机 （接触、浅层和深层X线治疗机）等
精品 PPT
恶性肿瘤的外科治疗
肿瘤外科手术原则： 不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术
应在远离肿瘤的正常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋
巴结做连续的整块切除 无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤
细胞脱落和种植，手术过程中不接触肿 瘤本身
精品 PPT
恶性肿瘤的化学疗法
肿瘤化疗适应证：应首选化疗的恶性肿 瘤；化疗后可获长期缓解的某些肿瘤以 及化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤
肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积 累的结果，是多基因、多步骤发展的疾 病。包括：⑴癌基因（Oncogene)的激活
和过度表达；⑵抑癌基因的突变和丢失； ⑶微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串 联重复分布于基因组；⑷错配修复基因 （Mismatch repair gene)突变
精品 PPT
内在因素
内分泌因素：有些肿瘤的发病与内分泌 激素水平有关。如雌激素和催乳素与乳 腺癌的发病有关；雄激素水平与前列腺 癌相关；子宫内膜癌与雌激素有关；生 长激素可刺激癌的发展等
外科总论：肿瘤
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 25
肿瘤病理学（3/6）
4、多成分肿瘤
(1)、畸胎瘤：三个胚层组织(卵巢、睾丸，身体中 线)。 (2)、间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶 细胞构成(脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞) (3)、癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子 宫内膜。 (4)、碰撞瘤与多源性同时性肿瘤------癌与肉瘤同时 发生，两者各在不同部位或虽在同一部位而 不相连者 称多源性同时性肿瘤，两者相互连 接称------“碰撞瘤”。
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 41
五 、肿瘤的诊断（3/8）
（三）、临床表现
决定于肿瘤性质，发生组织，所在部 位以及发展程度。 1、局部表现 良性→生长慢
A、肿块
恶性→生长快→相应转移灶
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 42
肿瘤的局部表现
B、疼痛 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末
黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等
F、其它 金属致癌剂（铬、砷）--- 皮肤癌
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 13
致癌物作用的生物学特征
致癌作用依赖于致癌物的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单 克隆） 致癌作用可被非致癌因子所修饰, 可提高致癌物 质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 26
肿瘤病理学（4/6）
(二)、良性与恶性肿瘤的区别
恶性肿瘤 瘤细胞形态 常见异型或幼稚型 核分裂象 常发生并可见不典型核 分裂象 包膜 几乎都有 几乎都无 生长方式 膨胀性 浸润性 生长速度 常慢 常快 转移 无 易发生转移 复发 无或很少 常易复发 对机体影响 一般危害性小 危害性大
肿瘤病理学（3/6）
4、多成分肿瘤
(1)、畸胎瘤：三个胚层组织(卵巢、睾丸，身体中 线)。 (2)、间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶 细胞构成(脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞) (3)、癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子 宫内膜。 (4)、碰撞瘤与多源性同时性肿瘤------癌与肉瘤同时 发生，两者各在不同部位或虽在同一部位而 不相连者 称多源性同时性肿瘤，两者相互连 接称------“碰撞瘤”。
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 41
五 、肿瘤的诊断（3/8）
（三）、临床表现
决定于肿瘤性质，发生组织，所在部 位以及发展程度。 1、局部表现 良性→生长慢
A、肿块
恶性→生长快→相应转移灶
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 42
肿瘤的局部表现
B、疼痛 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末
黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等
F、其它 金属致癌剂（铬、砷）--- 皮肤癌
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 13
致癌物作用的生物学特征
致癌作用依赖于致癌物的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单 克隆） 致癌作用可被非致癌因子所修饰, 可提高致癌物 质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段
2019/3/31 盛京医院第五普通外科 26
肿瘤病理学（4/6）
(二)、良性与恶性肿瘤的区别
恶性肿瘤 瘤细胞形态 常见异型或幼稚型 核分裂象 常发生并可见不典型核 分裂象 包膜 几乎都有 几乎都无 生长方式 膨胀性 浸润性 生长速度 常慢 常快 转移 无 易发生转移 复发 无或很少 常易复发 对机体影响 一般危害性小 危害性大
外科学总论-肿瘤PPT课件
放疗目的
控制肿瘤生长、缓解症状、延长生存期。
放疗与其它治疗的联合
常与手术、化疗等其它治疗方法联合使用， 以提高疗效一级预防
避免接触致癌因素
了解常见致癌因素，如吸烟、饮 酒、不良饮食习惯等，并尽量避
免或减少接触。
保持健康生活方式
保持规律作息、适量运动、均衡饮 食等健康生活习惯，有助于降低患 癌风险。
肿瘤的分类
肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两 大类，其中恶性肿瘤又称为癌症。
肿瘤的发病机制
01
02
03
遗传因素
肿瘤的发生与遗传因素密 切相关，一些基因的突变 可以增加个体发生肿瘤的 风险。
环境因素
环境中的致癌物质、辐射、 慢性炎症等都可能诱发肿 瘤的发生。
免疫因素
免疫系统的功能减退或失 调也可能导致肿瘤的发生。
肿瘤患者的康复与护理
心理支持
关注患者的心理状态，提供心 理疏导和支持，帮助患者树立
战胜疾病的信心。
营养支持
根据患者营养状况，制定个性 化的饮食计划，保证患者获得 足够的营养。
运动康复
鼓励患者进行适量运动，促进 身体康复，提高生活质量。
家庭护理与自我管理
指导患者及家属进行家庭护理 和自我管理，监控病情发展，
如肿瘤细胞从原发灶脱落、侵袭周围组织、进入血液循环等。
03 肿瘤的诊断与分期
肿瘤的影像学诊断
超声诊断
利用高频声波显示肿瘤的形态、大小 及与周围组织的关系，常用于浅在组 织肿瘤和腹部肿瘤的检查。
CT诊断
利用计算机技术重建断层图像，可清晰显示 肿瘤的位置、大小、形态及与周围组织的浸 润情况，对实质器官肿瘤的诊断价值较高。
根据肿瘤的组织形态学特征，将肿瘤分为良性肿 瘤、恶性肿瘤以及交界性肿瘤等类型。
肿瘤外科总论
4cm 手术切缘
肿瘤
肿瘤外科的手术方法
2.淋巴结的清除
根治性手术要求区域淋巴结应连 同原发病灶作整块切除。
上皮癌淋巴结转移率较高
肿瘤外科的手术方法
3. 医源性播散的预防
手术应遵循无菌操作、尚要求有严格的无 瘤观念。
(1) 探查由远至近，动作轻柔。 (2) 不接触隔离技术(No-Touch Isolation Technic) (3) 尽量锐性分离组织，避免（或尽量少用）钝 性分离。 (4) 先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。
Proximal (lower) axillary
Mediastinal Internal mammary
Interpectoral (Rotter’s)
肿瘤外科治疗
原则
肿瘤外科治疗原则
1、明确诊断 2、制订合理的治疗方案 3、选择合理的术式 4、避免医源性肿瘤播散
肿瘤外科治疗原则
一、明确诊断
都应作切除术后的辅助化疗、放疗或 免疫治疗
如：骨肉瘤、乳腺癌、睾丸精原细胞瘤
肿瘤外科治疗原则
三、选择合适的术式
乳腺癌：乳腺癌扩大根治术 乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术 乳腺单纯切除术 乳腺区段切除术 单纯肿瘤切除术
中段直肠癌：保留肛门－Dixon 人工肛门－Miles
BREAST CANCER
options I
肿瘤外科学总 论
1. 治疗肿瘤的最古老方法,三大治疗方法 之一。 手术,放疗,化疗
2. 80%的实体瘤采用手术治疗 如:肺癌,乳腺癌,肝癌,胃癌
3. 早期恶性肿瘤,五年生存率达90%以上 如: Ⅰ期的宫颈癌,乳腺癌,胃癌
肿瘤外科学总 论
4 . 不同于放疗和化疗，手术无潜在的 致癌危险性
肿瘤外科学总论
化或未分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等
第26页/共53页
肿瘤的诊断
• 正确诊断肿瘤是肿瘤治疗的先决条件。肿瘤的诊断应包括肿瘤的部位、性质，恶性肿瘤还应明确肿瘤的恶 性程度、临床分期
• 诊断恶性肿瘤应尽量争取早期发现和早期诊断，已提高恶性肿瘤的治愈率
第27页/共53页
肿瘤的诊断
• 临床表现：肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、发生组织、所在部位以及发展程度 • 恶性肿瘤早期多无症状。待患者出现特征性症状时往往肿瘤已届晚期
切片检查
第38页/共53页
肿瘤的分期诊断
• 正确诊断患者肿瘤的分期（Stage)，有助于 制定合理的治疗方案，正确地评价治疗效果， 判断预后
• 常用的分期方法是TNM分期法。T指原发肿瘤 （TUMOR）；N为淋巴结（LYMPH NODE）；M 指远处转移（Metastasis)。肿瘤发展程度 以字母后的数字表示。不同的TNM组合代表不 同的肿瘤期别。临床无法判断肿瘤分期时则 用Tx代表。肿瘤的分期又有临床分期（CTNM）
• 物理因素：⑴电离辐射；⑵紫外线；⑶其他 • 生物因素：主要是病毒病因；寄生虫
第6页/共53页
内在因素
• 遗传因素：癌症的遗传倾向性（遗传易感性）（Hereditary Susceptibility)肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果，是多 基因、多步骤发展的疾病。包括：⑴癌基因（Oncogene)的激活和过度表达； ⑵抑癌基因的突变和丢失；⑶微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分 布于基因组；⑷错配修复基因（Mismatch repair gene)突变
第44页/共53页
恶性肿瘤的外科治疗
• 肿瘤外科手术原则： 不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术应在远离肿瘤的正常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续的整块切除 无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤细胞脱落和种植，手术过程中不接触
第26页/共53页
肿瘤的诊断
• 正确诊断肿瘤是肿瘤治疗的先决条件。肿瘤的诊断应包括肿瘤的部位、性质，恶性肿瘤还应明确肿瘤的恶 性程度、临床分期
• 诊断恶性肿瘤应尽量争取早期发现和早期诊断，已提高恶性肿瘤的治愈率
第27页/共53页
肿瘤的诊断
• 临床表现：肿瘤的临床表现决定于肿瘤的性质、发生组织、所在部位以及发展程度 • 恶性肿瘤早期多无症状。待患者出现特征性症状时往往肿瘤已届晚期
切片检查
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肿瘤的分期诊断
• 正确诊断患者肿瘤的分期（Stage)，有助于 制定合理的治疗方案，正确地评价治疗效果， 判断预后
• 常用的分期方法是TNM分期法。T指原发肿瘤 （TUMOR）；N为淋巴结（LYMPH NODE）；M 指远处转移（Metastasis)。肿瘤发展程度 以字母后的数字表示。不同的TNM组合代表不 同的肿瘤期别。临床无法判断肿瘤分期时则 用Tx代表。肿瘤的分期又有临床分期（CTNM）
• 物理因素：⑴电离辐射；⑵紫外线；⑶其他 • 生物因素：主要是病毒病因；寄生虫
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内在因素
• 遗传因素：癌症的遗传倾向性（遗传易感性）（Hereditary Susceptibility)肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果，是多 基因、多步骤发展的疾病。包括：⑴癌基因（Oncogene)的激活和过度表达； ⑵抑癌基因的突变和丢失；⑶微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分 布于基因组；⑷错配修复基因（Mismatch repair gene)突变
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恶性肿瘤的外科治疗
• 肿瘤外科手术原则： 不切割原则：手术不直接切割肿瘤，手术应在远离肿瘤的正常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续的整块切除 无瘤技术原则：为防止手术过程中的肿瘤细胞脱落和种植，手术过程中不接触
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LACE：结 论
以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生
存期及无疾病生存期
以铂类为基础的辅助化疗对Ⅱ&Ⅲ期的患者
5-yr
Sur 受益率 4%
目前许多学术团体：NCCN、ASCO、中 国抗癌协会 行政机构:如卫生部 医疗单位: 如中山大学肿瘤防治中心
都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情
搜集证据 观测指标 行为基础 医疗模式
系统全面 满意终点 科学的证据 病人为中心
肺癌辅助化疗评估（LACE）: 生存情况
------5项随机研究共4584例患者的资料进行分析
LACE：生存曲线
5年绝对生存获益：5.3±1.6%
LACE：化疗疗效与分期
LACE meta分析表明Ⅱ期与Ⅲ期的患者可以获益
3 . （1）放疗应用 1898 居里夫妇 发现镭 →放射治疗开始 60Co 50年代 60年代 加速器 70年代 中子治疗机 90年代 质子放疗 →现代放疗 目前 立体定位 →适形放疗，IGRT 另外，放疗化学修饰剂的应用
(2) 化疗应用及药物的发展
(1) 姑息性化疗→根治性化疗（eg. SCLC） (2) 近20年 辅助性化疗(术前、术中、术后) (3) 药物的发展： a. 70S 烷化剂 b. 80s 铂类、长春碱类及蒽环类 c. 90s 紫杉类、Gamzer、CPT-11
奠定“保乳手术”的著名临床试验
Veronesi U, et al. N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11
小于2cm, 临床不伴有LNM 701例 ( RCT)
根治术 349例 复发3例 区段切除+ 腋窝清扫+ 残余乳腺放疗 352例 复发1例
DFS及总生存率无差异
1898(1906) Wertheim 宫颈癌根治术 1906 1935 Grile Whipple 颈清扫术 胰腺癌根治术
目前肿瘤外科的地位
最古老的治疗方法 仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％） I期 5－YS 90％ II－III期 30－60％ IV期 提高QOL 预防、诊断、分期、治疗、整形 （90％） （60％） 综合治疗中的主导作用
(3) 生物治疗及靶向治疗
1）Herceptin /美乐华
2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌
Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌
3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌
(4)内分泌治疗的发展
单一治疗方法疗效的比较
瘤 外 科 放射治疗 化学治疗 （5年生存率%）（5年生存率%） （缓 解 期） 支气管肿瘤 22.9~47.3 5 ~ 10 4~8月 食管贲门癌 24 ~ 44 4.3~16.8 7~9月 胃 癌 30 ~ 50 辅助性 3~6月 肝 癌 15 ~ 45 辅助性 12月 大肠癌 40 ~ 68 直肠癌5-10 辅助性 乳腺癌 64 ~ 81 10~37 8~12月 宫颈癌Ⅰ~Ⅱ期 68.7~96.5 68.2~88.2 辅助性 鼻咽癌 无 42.5~49.5 辅助性 肿
大质量调整生存年的治疗模式。
成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。
肿瘤外科地位的变迁
规范化地位 放疗的柔合－－1895年Roenttgen的发现 OR＋RT 全麻、输血术、抗生素的应用 化疗的应用……II战中氮芥的问世 生物治疗的问世（1960`s, BCG治疗小儿白血病） 综合治疗时代 （Evidence Basis Medicine—循证医学）
患者自身的生存期望、Q扩大根治
综合治疗
功能保全手术 器官重建术
个体化治疗
肿瘤外科手术的缺点
同时切除一定的正常组织
术后有一定的并发症或功能障碍
手术风险
切除率不可能是100％
对免疫功能有一定影响
肿瘤外科医生的专业素质
扎实的外科基本功
良好、广博的肿瘤学理论，综合治疗 上乘的临床及情景决策能力
食管癌外科的变化
过去 早期 食管切除术 中期 食管切除术
THANK
晚期 外科置管术
胃造瘘
现在
EMR, PDT VATS的应用
支架、LASER、
PDT、微波
肿瘤的准确诊断与治疗
定性（病理）诊断
肿瘤 专科 医生 分期诊断
介入治疗
内分泌治疗 化疗
治 疗
生物治疗 分子靶向
手术
放疗
近代肿瘤外科的回顾
1809
1846
McDowell 卵巢切除术
Warren(乙醚麻醉) 1867Lister(消毒法、抗菌药)
1860－1890 Billoth 胃、食管、喉 1894 Halsted 乳癌根治术
肿瘤外科的治疗原则
准确的诊断……临床、病理、分期
没有准确的诊断，就没有准确的治疗 如何取得病理诊断？ 脱落细胞学、活检 如何获取准确的分期（UICC）？ 体检、影像学、内窥镜、探查手术等 (深圳食管癌案例、广东电视台案例、 Guiline of Esophageal Ca)
分期策略
患 者
食管吞钡、食管镜
病理诊断
颈腹胸部CT（PET/CT）
无 M
EUS 支气管镜
有 M
TN分期
（刘德元） 左锁上LN, 体检未及 B超探及： 穿刺：鳞癌
（王大义） 左锁上LBN 体检未及 肝门LN平扫 不清
肿瘤外科的治疗原则
制定合理的治疗方案，选择合理的术式 根据：1. 病理诊断、分期 2. 肿瘤的生物学特性、异质性 3.PS状态 制定个体化治疗方案： 单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？ 切除范围如何决定？ 如何保持生理功能？美容要求如何？
术式的应用
治愈性手术：
根治术……(癌)原发器官、区域LN（En-bloc）
广泛切除术……(肉瘤)所在组织、邻近软组织
术式的应用
姑息性手术 目的：提高QOL，延长生存期 方式：器官切除 转流术 造瘘术 血管结扎术
术式的应用
转移癌切除术
肝转移瘤 肺转移瘤 脑转移瘤 骨转移瘤 严格掌握手术适应征
不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同
Letrozole(RR)
欧洲多中心临床对照研究 －－ P025试验
63%
52.9%
ER+ PR+
ER+ PR-
ER- PR+
ER- PR-
50.0%
8.3%
个体化治疗应考虑的因素：
肿瘤的异质性(不同病理、不同分期、不
同分子生物学特性等)
患者的功能状态（伴随疾病、KPS等）
况制定了治疗指引（Guideline）.
肿瘤异质性的认识
个体化治疗
定义：
肿瘤异质性表现在时间、空间、结构 及基因和功能上,使肿瘤对放化疗的天然抵 抗能力不同,侵袭及转移能力不同,形态及增 生周期上不同,故在诊断及治疗上有差异。
从临床角度看：
同一分期、同一病理类型、采用同一治疗
方案，其预后不一样。
食管癌
T1aN0 T1bNo
I /IIa
IIB/III
IV
术前CRT(鳞/腺) CT（腺）
ER ESD
外科切除
姑息治疗
肿瘤外科的决策思维
根治（延长生命并不影响生活质量） 延长生命
提高QOL
术式的应用
诊断性手术：
穿刺细胞学检查（优、缺点） 穿刺活检（特殊穿刺针）
切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤） 切除活检（诊－恶、治－良） （手术刀、腔镜）
经验医学 循证医学的转变
体现为： 实现肿瘤的规范化治疗
循证医学 －－－遵行科学依据的医学
EBM－Evidence Based Medicine
定义是：
自觉地、准确地和公正地应用现有最好
的证据来为每个病人作出治疗的选择。
经验医学和循证医学的差异
证据来源 经验医学 动物试验 实验室研究 零散临床研究 教科书 不系统全面 不满意终点 经 验 疾病/医生为中心 循证医学 系统评估
力求机体生存
力求保存机体功能、QOL及 生存并重
乳腺癌手术的变迁
1853年 St.Bartholomew’s（London）局部切除术
1882年 Halsted 根治术
1922年Handely 扩大根治术
1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治术 1980s Veronesi 保乳手术 目前，美国BCT>50%, Hasted<4%(2002, ASCO)
“一刀切”的概念 多学科的综合治疗
理论基础(一)
1. “一刀切”治疗肿瘤的局限性
(1) 主要针对于早中期肿瘤 (2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例
2. 肿瘤生物学概念的建立
(1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立 (2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性的了 解不断深入
理论基础(二)
癌症治疗理念发生了根本性变化
以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式
目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式 突出“以人为本，带瘤生存”的理念
卫生经济学 成本与效果并重
成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样
的，那么，首选的是经济费用最低的方案。 成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一 定量的健康效果。 成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最