脑动静脉畸形的介入治疗进展

脑 ＡＶＭ 的 显 微 解 剖 组 织 切 片 ，在 显 微 镜 下 观 察 发 现 ： 大 多 数 血 管 有 病 理 改 变 ，管 径 大 小 不 等 ，内皮 细 胞 脱 落 ，管 壁 菲 薄处 仅 有 ３层 纤 维 细胞 或偶 见 退 变 的 平 滑 肌 细 胞 ，动 脉 壁 变 薄 ，内膜 增 生 ，内 弹 力层 缺 失 ，中层 厚 薄 不 等 。邻 近脑 组 织 可 见 神 经 缺 失 或胶 样 变 ，皮 质 下 常 有 一 些 脱 髓 鞘 改 变 。 在 电 镜 下 可见 血 管 内皮 细 胞 坏 死 脱 落 ，内 膜 退 化 及 缺 失 ，中 层 平 滑 肌 细胞 增 生 ，线 粒 体 肿 胀 ，内 质 网 扩 张 呈囊 状 ，平 滑 肌 细 胞 坏 死 崩 解 。北 京 市 神 经 外 科 研 究 所 对 脑 ＡＶＭ 的超 微 结 构 进 行 研 究 发 现 ，脑 ＡＶＭ 的 血 管 壁 的 病 理 改 变 主 要 为 内膜 的 变 化 。若 血 管 内膜 以增 生 为 主 ，则 ｌ临床 表 现 癫 痫 症 状 较 多 ； 若 血 管 内弹 力 层 断 裂 变 薄 ，则 临 床 表 现 为 脑 出 血 症 状 。 目前 公 认 的 脑 ＡＶＭ 分 级 标 准 是 Ｓｐｅｔｚｌｅｒ－Ｍ ａｒｔｉｎ（Ｓ－Ｍ ）分 级 ，它 根 据 病 灶 的 大 小 、静 脉 引 流 的方 式 、病 灶 的 部 位 将 ＡＶＭ 分 为 Ｏ～３分 ，再 综 合 划 ５个 级 别 （Ｉ～ Ｖ级 ）用 来 评 价 手 术 的 风 险 性 ，级 数 越 高 ，术 后 并 发 神 经 功 能 缺 损 的 可 能 性 越 大 。 Ｈａｍｉｌｔｏｎ和 Ｓｅｌｔｚｅｒｌ２ 统 计 ， Ｍ 分级 中 的 Ｉ～ Ⅲ级 ，术 后 并 发 神 经 功 能 缺损 的 发 病 率 为 ３ ，而 Ⅳ ～ Ｖ级 则 为 ２Ｏ％ ，其 他 的结 果 大 同小 异 口］。但 值 得 注 意 的 是 Ｍｏｒｇａｎ等 认 为 ， 患 者 术 后 远 期 并 发 症 与 病 灶 的 Ｍ 分 级 并 不 相 关 ，对 ２００ 例 患 者 随 访 观 察 发 现 ，有 １Ｏ例 出 现 的 术 后 远 期 并 发 症 ，与 术 后 高 血 压 、血 管痉 挛 等 因 素有 关 。 ２ 血 管 内治 疗 及 效 果 的评 定
目前 ，脑 ＡＶＭ 血 管 内 治 疗 ，已 是 国 内 外 治 疗 脑 ＡＶＭ 不 可 或 缺 的 重 要 措 施 之 一 。栓 塞 方 法 由 Ｌｕｅｓｓｅｎｈｏｐ １９６０ 年 首 先应 用 于 临床 ，此 法 从 颈 外 动 脉 插 管 ，向 颈 内动 脉 注 入 栓 子 ，称 为 人 工 栓 塞 术 。２Ｏ世 纪 ８Ｏ年 代 以 来 ，法 、美 两 国 相 继 研 制 出 Ｍａｇｉｃ导 管 系 列 和 Ｔｒａｃｋｅｒ导 管 ，加 之 数 字 减 影 血
脑 动 静 脉 畸 形 （ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ＡＶＭ ）是 一 种 胚 胎 时 期 脑 血 管 发 育 异 常 所 形 成 的先 天性 血管 畸形 ，发 病 率 为 ０．０１ ～ Ｏ．５ ，多 表 现 为 脑 内 出 血 、癫 痢 发 作 等 ，常 发 生 于青 少 年 。因 其 能 引起 神 经 系 统 多 种 功 能 障碍 ，尤 其 是 大 量 脑 内 出血 后 引 发 ５ ～ １ｏ 病 死 率 和 ３Ｏ ～５Ｏ 致 残 率 ， 严 重 威 胁 人 类 健 康 ］。近 ２Ｏ年 来 ，随 着 显 微 神 经 外 科 技 术 的广 泛 应 用 ，以及 神 经 放 射 学 和 麻 醉 学 的迅 速 发 展 ，其 治 疗 方 法 有 了很 大 的 进 步 。主 要 包 括 血 管 内栓 塞 治 疗 ，立 体 定 向 放 射 外 科 和 显 微 手 术 切 除 。但 对 于 大 型 、深部 或重 要 功 能 区 的 脑 ＡＶＭ 治 疗 ，仍 颇棘 手 。 １ 脑 ＡＶＭ 的 显微 解 剖 与 病 理 生 理 和 分 级
中华老 年 心脑 血管 病杂 志 ２Ｏ１０年 ８月 第 １２卷 第 ８期 Ｃｈｉｎ Ｊ ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ａｕｇ ２０１Ｏ，Ｖｏｌ１２，Ｎｏ．８
． 综 述 ．
脑 动 静脉 畸 形 的介 人治 疗 进 Байду номын сангаас
蔚 强 ，罗 俊 生
关 键 词 ：颅 内动 静 脉 畸 形 ；脑 出血 ；癫 痫 ；栓 塞 ；治 疗 学
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９一Ｏ１２６．２０１０．０８．０３２ 作 者 单 位 ：１２１００１锦 州 ，辽 宁 医 学 院 附属 第 一 医 院神 经 外 科
管 造 影 术 的应 用 。使 超 选 择 性 栓 塞 脑 ＡＶＭ 技 术 进 展 迅 速 。 目前 ，此 法 已 作 为 治 疗 脑 ＡＶＭ 的 主 要 方 法 之 一 。 一 般 来 讲 ，大 部 分 ＡＶＭ 病 例 均 是 血 管 内栓 塞 术 的 适 应 证 。通 过 栓 塞 而能 达 到 治愈 的病 例 ，主 要 是 １～ ２支 供血 动 脉 的 中 、小 型 脑 ＡＶＭ ，病 灶 越 小 ，闭 塞 程 度 越 完 全 ，但 对 于 脑 深 部 、重 要 功 能 区 、高 血 流 量 或 大 型 脑 ＡＶＭ ，可 通 过 分 次 栓 塞 并 结 合 手 术 和 放 疗 的 方 法 进 行 综 合 治 疗 。 临 床 症 状 明 显 的 脑 ＡＶＭ ，应 积 极 给 予 栓 塞 治 疗 ；对 于 偶 然 发 现 且 无 症 状 的 病 例 ，应 根 据 疾 病 自然 病 程 及 治 疗 风 险 综 合 考 虑 栓 塞 治 疗 利 弊 ；对 位 于 功 能 区 、深 部 结 构 及 巨 大 的 脑 ＡＶＭ ，由 于 栓 塞 治 疗 风 险 很 大 ，因 此 作 为 治 疗 选 择 的 相 对 禁 忌 证 ，但 是 总 体 上 栓 塞 术 的 危 险 性 均 低 于 脑 ＡＶＭ 自然 危 险 性 。资 料 也 显 示 ， 血 管 内栓 塞 是 目前 降 低 脑 ＡＶＭ 体 积 ，使 其 适 应 于 放 射 及 神 经 外 科 治 疗 的 惟 一 途 径 。 由于 放 射 及 神 经 外 科 治 疗 的 疗 效 显 效 时 间 为 ２～３年 ，因 此 ，一 些 可 以增 加 出 血 机会 的 特 殊 病 变 血 管 如 血 流 相 关 性 动 脉 瘤 、血 管 团 内假 性 动 脉 瘤 、动 静 脉 瘘 等 ，在 放 射 治 疗 前 最 好 采 用 栓 塞 的 方 法 予 以 去 除 ］。 因 此 ，针 对 脑 ＡＶＭ 每 一 个 具 体 的 病 例 ，明 确 栓 塞 治 疗 的 目的 和 可行 性 ，才 能 以最 小 的代 价 获得 最 大 的 利 益 。 ３ 脑 ＡＶＭ 血 管 内治 疗 目的