脑动静脉畸形的介入栓塞治疗经验探讨

颈动脉内膜斑块切除术后颈部血肿并发症管理体会目的：探讨颈动脉内膜斑块切除术后颈部血肿与术中、术后肝素用量之间的关系。

方法：回顾性分析2013 年4 月至2015 年7 月绍兴市人民医院神经外科开展的颈动脉内膜切除术13 例临床资料，根据术后颈部血肿并发症情况，分析与术中应用肝素剂量和术后抗凝、抗血小板药物使用情况之间的关系。

结果：13 例颈动脉内膜切除术病人中1 例在术后第二天出现颈部血肿，急诊行气管切开和切口部分拆线，术后恢复良好。

该例术中常规应用肝素3000 单位，因双侧颈动脉重度狭窄，为防止术后脑缺血事件发生，术后继续用阿司匹林肠溶片每天100mg 口服和低分子肝素4200 单位皮下注射，一天2 次。

低分子肝素在颈部血肿发生当天停止使用。

其余12 例术中静脉注射肝素3000~5000 单位，术后继续服用阿司匹林肠溶片，未用低分子肝素。

所有病例术前常规每天服用阿司匹林肠溶片100mg，持续3 天以上，2 例术中颈动脉切口缝合后用鱼精蛋白拮抗结论：颈动脉内膜切除术后联合应用抗血小板聚集药物阿司匹林肠溶片和抗凝药低分子肝素可能是导致术后颈部血肿发生的独立危险因素。

关键字颈动脉，手术，并发症脑动静脉畸形的介入栓塞治疗经验探讨【摘要】目的：评价血管内介入栓塞治疗方法在脑动静脉畸形治疗中的作用。

方法：选取我科从2013 年5 月—2015 年5 月共6 例行Onyx 胶介入栓塞的脑动静脉畸形患者，评价疗效。

结果：2 例单次达到完全栓塞，1 例分次达到完全检塞，3 例大部分栓塞后进行伽马刀治疗。

结论：血管内栓塞治疗是目前治疗脑A VM 的主要方法，随着现代影像学和血管内栓塞技术的进步，能够提高Spetzler-Martin 高级别脑AVM 的治愈率，降低手术风险；是大型的和位于重要功能区的脑AVM 的安全、有效治疗方式。

良好的手术麻醉，娴熟的血管内栓塞操作，可以减少周围重要神经及血管的副损伤，降低死亡率、减少并发症。

既可单独进行治疗也是综合治疗中的首选治疗手段。

关键词：脑动静脉畸形血管介入 onyx 胶脑动静脉畸形的治疗传统以手术切除为主，但手术的高风险和术后神经功能的废损使患者的生存质量下降。

近年来血管内介人栓塞治疗有了长足的发展并取得了满意的效果，已经成为治疗脑动静脉畸形的首选方法或综合治疗中的首先治疗方法。

我科从2013—2015 年，通过神经放射介人栓塞方法治疗6 例脑动静脉畸形。

取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法1．1一般资料：6 例患者均为我院神经外科住院患者，其中，女2 例，平均35 岁；男4 例，平均32 岁。

5 例患者表现自发性颅内出血。

1 例患者为癫痫发作。

自发性出血中，脑实质内出血3 例。

脑室内出血2 例，均行非手术住院治疗后好转。

1．2 方法：①常规在DSA 机下经右股动脉穿刺并置动脉鞘，行左、右颈内和椎动脉全脑造影。

根据结果再加作特殊位置照片。

②根据造影结果，择期行单侧或双侧股动脉置管，沿脑血管畸形病变主要供血动脉的位置上行至病变位置，经反复左、右或特殊位置造影后，排除正常供血动脉后，注入Onyx 胶，退出后再次全脑造影。

评价效果。

1．3 疗效评价：栓塞后再次全脑造影显示AVM 消失>90% 为完全栓塞，AVM 消失60%-90% 为大部分栓塞，AVM 消失<60% 为小部分栓塞。

2 结果6 例患者经脑造影结果显示，从位置上看，血管畸形病变位于脑实质内5 例，1 例位于硬膜下和脑皮质内。

从显示的病变大小看， 3-6cm 3 例，>6cm 3 例。

从显示供血情况看，仅1 例是单一动脉供血，余均为多支血管供血，在多支血管供血中，1 例为颈内动脉多支供血，1 例为颅内颅外动脉同时供血。

有3 例是同侧颈内动脉+ 椎动脉供血。

在栓塞治疗中，单一动脉供血者采用一次性全栓塞治疗，多动脉供血者根据畸形血管团的供血情况，从主要供血血管进入首先栓塞，再根据栓塞情况选择进入其余供血动脉进行栓塞，以安全、不造成新的损害为条件。

6 例患者中，经栓塞治疗后，2 例单次达到完全栓塞，1 例分次达到完全检塞，3 例大部分栓塞后进行伽马刀治疗。

6 例患者中，其中1 例术后出现偏瘫失语较术前加重，经CT 检查提示基底节及脑室内有新鲜出血，考虑大部分栓塞后灌注压突破引起出血，经保守治疗后明显恢复。

1 例术后CT 显示为内囊区一小区域软化灶，可能系反复插、拔管而致血管痉挛所致，患者有轻度失语表现，治疗后好转。

另有2 例术后有渐进性头痛，经对症处理后好转，余患者无不适，经住院观察5-10d 后出院。

3. 讨论：脑动静脉畸形是一种脑发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响的一种疾病。

其发病率0.02％～005％【1】。

传统的治疗以手术切除为主，部分以姑息治疗为辅。

但在特殊部位(如脑干、丘脑、功能区)、大范围多支动脉供血或复杂静脉引流或特殊方式供血(高血流量动．静脉畸形) 等情况下，手术治疗常给患者带来极高的风险和术后神经功能废损而致术后生存质量的下降【2】。

近年来随对脑血管畸形疾病认识的深入和治疗科技的发展，多采用综合治疗为主即序贯治疗，即以多种不同治疗方式按先后秩序对脑血管畸形的进行治疗，如先介入栓塞后外科手术或放射外科，或先介入栓塞一外科手术一放射外科等，以克服单一治疗的局限性，既能提高疗效，又能减少对患者的损害【3】。

治疗策略：AVM 的治疗目的是消除颅内出血风险，最大限度保护神经功能。

推荐AVM 治疗遵循如下策略：位于浅表非功能区的小型AVM，建议显微外科手术切除；位于重要功能区或深部的小型 AVM，建议立体定向放射外科治疗；位于非功能区的大型 AVM，建议有目的的部分栓塞结合显微外科手术治疗（可结合术中功能影像导航）；位于功能区的大型 AVM，建议分次栓塞使其体积缩小到适合于放射外科治疗。

而对于无症状的功能区的大型脑 AVM，仍然建议以保守观察为主【4】。

治疗方法和选择：对Sp e t z l e r-M a r ti n分级Ⅰ-Ⅱ级的患者，尽可能的彻底治愈。

在不影响神经功能的情况下，以一次性完全栓塞为主，以达到彻底治愈。

本组Ⅰ-Ⅱ级共2例，均能达到一次性完全栓塞，且无神经功能损害。

而对Sp e t z l e rⅢ级以上的患者，治疗以降低出血风险和为后续治疗创造条件，而非彻底栓塞治疗。

故分批、分次进行治疗；以先易后难、先主要后次要、逐步分期栓塞。

栓塞技巧：大型脑 AVM 供血通常来自颈内动脉（包括颈外动脉）和椎基底动脉多系统，通常双侧股动脉穿剌置鞘，有利于栓塞过程监测全部供血动脉。

栓塞途径的选择：应尽量选择粗大且走形较直的供血动脉作为栓塞途径。

若微导管造影发现供血动脉远端发出分支供应正常脑实质，返流可能闭塞正常支，尽量选择其他供血动脉栓塞。

如果有明显的颈外动脉供血，也是很好的栓塞途径，且拔管较为安全。

工作角度的选择：注射Onyx 胶之前，必须选择好工作角度，以便看清返流的路径，根据路径血管的粗细和扭曲程度估计好安全拔管所允许返流的长度。

栓塞过程中反复使用空白路途，了解注射过程的弥散方向和判断有无返流。

推注速度：应缓慢推注使Onyx 充分弥散入畸形血管团内产电发现Onyx 返流应停止注射，等待30-60 秒后，再进行推注。

若Onyx 在畸形血管团内继续弥散，则保持相同的速度；一旦返流停止推注。

阻断和前推技术：通过多次的注射、返流、停顿、再注射，直至Onyx 在微导管头端有相当量的返流（>1.0cm），等待1-2 分，使得Onyx 固化，围绕微导管头端产生完全封堵血流的效应，然后继续缓慢注射，O nyx 在畸形血管团内不断弥散，直至将畸形团大部分或完全栓塞。

若出现Onyx 向引流静脉弥散，等待30s 后再继续推注，使Onyx 在畸形团内弥散，避免引流静脉的过早堵塞。

球囊辅助：在髙流量的动静脉瘘、微导管不能进人畸形团内、“过路型”供血不允许返流等情况下，应用球囊辅助Onyx 栓塞可以有效治疗难治性脑AVM。

并发症的防治：1.脑出血：栓塞术中、术后有时可发生脑出血的严重并发常见原因包括：（1）微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂。

（2）栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；（3）拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂。

（4）引流静脉闭塞，导致残余畴形团静脉引流不杨。

（5）栓塞术后出现正常灌注压突破（NPPB），继而引发脑出血. 预防方法如下：（1）微导丝不要进人畸形团内，易致出血。

（2）若有多支供血动脉，不必强求仅通过—支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx 继续弥散，通过多支路径栓塞更为安全。

（3）术中注意防止Onyx 向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待30s 后续推。

（4）对于大型高流童病灶，应分期栓塞治疗。

注意控制每次栓塞的体积和术后的降压处理，以降低 NPPB 脑出血的危险。

【5】。

2.脑缺血：原因包括：（1）导管内形成凝血块或栓子；（2）O n yx返流或远处弥散到畸形团邻近的正常血管内，导致误栓。

预防对策如下：（1）术中一旦发现O n yx弥散超出畸形团范围，应立即停止推注O n yx。

造影机多角度观察，避免栓塞正常血管。

（2）尽量不采用“过路型”血管栓塞。

经此路径栓塞时，一旦返流则要迅速拔管【5】。

因此，提倡应用Onyx 胶栓塞结合显微外科手术或放射外科有效治疗脑AVM，并发症率低。

另外，新材料以及诸如双导管技术、高压锅技术、球囊封堵等技术的应用能够有效提高栓塞治愈率，减少并发症。

脑室镜辅助下8 例脑室出血外引流手术治疗体会摘要目的：探讨脑室镜在脑室出血外引流手术治疗中的作用和临床疗效。

方法 : 回顾性分析2013 年5 月至2015 年5 月8 例脑室出血病例，其中原发性脑室出血3 例，继发性脑室出血5 例，均意识障碍，2 例脑疝，均采用全身麻醉后行脑室额角穿刺置入 STORZ 脑室镜，直视下行凝血块吸除、活动性出血电凝止血及36-37 乳酸钠林格氏液持续冲洗，并置管持续引流。

结果：8 例病例均有大小不等凝血块吸出，5 例脑室镜下有活动性出血，予止血，GOS5 分3 例，4 分2 例，3 分2 例，1 分1 例。

结论：在脑室镜辅助下行脑室钻孔引流术可以直视下行脑室内血肿清除，立即解除血块引起的急性占位效应及血块堵塞脑脊液通路引起的梗阻性脑积水. 在脑室镜辅助下行脑室钻孔引流术可以直视下行电凝止血，效果可靠，减少术后再出血发生率. 在脑室镜辅助下行脑室钻孔引流术可以直视下放置脑室外引流管于室间孔区，避免了以往脑室钻孔置管位置不满意的发生。

关键字脑室内出血，内镜，血肿清除。