2020慢性肾脏病三级预防策略(全文)

2020慢性肾脏病三级预防策略（全文）

2020.3.12是第十五届世界肾脏日，其主题：人人可享、处处可及肾脏健康——实现从预防到诊治平等。关键词为人人、处处、平等、预防。CKD预防提到了前所未有的高度。现将世界肾脏日指导委员会提出的核心内容摘译如下（未包括政策建议、多学科、教育等）：

目前全世界约8.5亿人存在肾脏病。每10个成年人有1个是慢性肾脏病(CKD)，CKD总是不可逆转、多数表现为进展性。CKD的全球负担逐渐加重，预计到2040年，CKD将成为导致全球寿命缩短的第五大最常见原因。如果CKD未得到控制，且幸存于心血管疾病和其他疾病并发症的打击，则CKD可进展至终末期肾脏病，而需要透析治疗或肾移植维持生命。因此，CKD是灾难性卫生支出的主要原因。透析和移植费用占高收入国家年度卫生保健预算2%-3%，而这些人群不到国家总人口0.03%。

然而，通过适当的基础诊断和早期治疗（生活方式改变和营养干预），肾脏病可预防、终末期肾脏病进展可延缓。尽管许多国家和地区制定了有效和可持续的健康保健计划，但肾脏保健在世界各地仍然极不平等。与之平行，CKD照护也存在持续的不平等现象（包括卫生保健），特别是世界某些地区的部分土著居民，这可能与低收入、中等收入和高收入国家已存在和新出现的健康差距有关。肾脏病在全球健康国际议程中严重缺失。“联

合国非传染性疾病政治宣言”最新版本，可持续发展目标中目的3和目标3.4“截至2030年，通过预防和治疗将非传染性疾病（NCD）过早死亡率降低三分之一，促进心理健康和幸福”明显缺乏肾脏病的影响指标。CKD 是导致心脏病和心脏死亡以及结核等感染性疾病的主要危险因素，也是糖尿病、高血压、HIV和肝炎等可治疗（或可治愈）疾病的主要并发症。此外，患者参与以及自我管理对改善肾脏健康至关重要。因此，世界肾脏日指导委员会建议预防肾脏病为重点。

CKD预防的定义和分类

根据包括美国疾病预防与控制中心专家的定义，“预防”通常指分为以下三种定义活动：（i）一级预防意味着在对健康产生影响前干预，努力在疾病进程开始前预防疾病或伤害发生，（ii）二级预防建议采取预防措施，实现疾病早期诊断和及时治疗，以防止发生更严重的问题，包括筛查并在最初阶段识别疾病，（iii）三级预防表示在病情确诊后，为控制疾病进展和更严重并发症发生，采取针对性措施干预如药物治疗、康复以及并发症的筛查和管理。这些定义在CKD的预防和管理中具有重要意义，准确识别导致CKD或快速进展至肾衰竭的危险因素（如Figure 1所示）与CKD的健康政策决策和健康教育有关。

CKD一级预防

一级预防的有效措施应关注CKD 2个主要危险因素即糖尿病和高血压。其他CKD危险因素包括多囊肾或其他先天性或获得性肾脏和泌尿道

结构异常、原发性肾小球肾炎、暴露于肾毒性物质或药物（如非甾体类抗炎药）、且单个肾脏如癌症肾切除后孤立肾、高盐饮食、反复容量消耗水化不充分、热应激、接触农药和重金属（推测中美洲肾病的主要原因）、以及CKD高危人群摄入高蛋白。不可改变危险因素包括年龄增长和遗传因素，如载脂蛋白1 (APOL1)基因——撒哈拉以南非洲种族中最常见，尤其非洲裔美国人。Table 1显示了CKD的部分危险因素。

预防新发CKD的措施之一是积极筛查，识别和管理CKD高危人群，特别是糖尿病和高血压患者。因此，针对这两种情况(包括代谢综合征和营养过剩)的原始危险因素与CKD一级预防相关，纠正肥胖也是如此。提倡健康生活方式包括体育活动和健康饮食。健康饮食应多吃植物性食物、少吃肉、少摄入钠、多摄入复杂碳水化合物伴高纤维，少摄入饱和脂肪。

高血压和糖尿病患者优化血压和血糖控制可有效预防糖尿病肾病和高血压肾病。孤立肾应避免蛋白质摄入≥1g/d.kg。应避免肥胖，应考虑减轻体重。

Figure 1. 慢性肾脏病（CKD）预防措施概述，以强调一级、二级和三级预防措施及预期目的类似和区别。AKI 急性肾损伤；BP 血压；GFR 肾小球滤过率；RAASi 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂；SGLT2i 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

CKD一级预防的新挑战是一种新出现的CKD，这种CKD“病因不明”，称为“CKDu”。CKDu发病率和死亡率均高，主要发生在世界上某些农业占主导地位的地区如尼加拉瓜和斯里兰卡。目前，国际肾脏病学界正在共同努力，以明确CKDu潜在的可改变和不可改变危险因素，并积极探索潜在的干预措施，以减轻这种新兴疾病状态的负担。

CKD二级预防

有证据表明，绝大多数CKD有疾病早期阶段，即伴微量白蛋白尿(30-300 mg/d)的CKD1期和2期或CKD 3B期(估计肾小球滤过率45-60 ml/min/1.73m2)。CKD早期阶段，“二级预防”肾脏健康教育和临床干预措施的主要目的是如何减缓疾病进展。未控制或控制不佳的高血压是CKD 快速进展最确定的危险因素之一。

二级预防药物治疗的基石是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。低蛋白饮食与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂有协同治疗作用。近期有研究发现，一类新型抗糖尿病药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可减缓CKD进展，其机制可能与血糖调节无关。虽然急性肾损伤可能或不能引起CKD，但原有CKD叠加急性肾损伤事件可能加速疾病进展。最近二级预防成功的案例（成人多囊肾病使用血管加压素V(2)受体拮抗剂）进一步强调了CKD预防策略的重要性。

CKD三级预防

为了使CKD晚期患者寿命延长最大化，对尿毒症及相关并发症如贫血、矿物质和骨病、心血管疾病等管理很重要。虽然许多患者最终接受肾脏替代治疗：透析或肾移植；但一种新趋势也在出现即CKD保守治疗——在不透析的情况下使患者维持更长时间。