麻醉前准备与风险评估
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10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球 或滑雪等)
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5. 符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估：
1) 病人因素为严重或中度危险 2) 病人代谢当量＜4 3) 手术因素为高危
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6. 扩展检验项目和功能评估：
1) 血生化和电解质 2) 24小时心电图 3) 运动ECG 4) 双嘧达莫-铊显像 5) 多巴酚丁胺超声心动图负荷试验
高危：1) 急诊尤其老年患者大手术 2) 主动脉和大血管手术 3) 预期长时间或复杂的胸、腹、头、 颈部手术和大量的体液丢失 4) 移植手术（肾移植除外） 严重心血管事件发生率增加5%
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中危： 1) 头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2) 开胸或开腹手术 3) 大多数骨科手术 4) 泌尿外科手术 5) 肾移植术 6) 不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1- 5%
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12
中 度： 轻度心绞痛(加拿大分级1～2) 心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病 肾功能不全
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轻 度： 高龄、＞70岁 可轻度活动的稳定性心绞痛 ECG 异常：左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T 异常 节律可控制的非窦性心律(如：房颤) 体能耐受差(如：不能提一篮杂物上一层楼梯) 脑血管意外史 不能控制的高血压
1）开腹手术与开胸手术死亡率高 2）心肌梗塞康复后死亡率14%，而小于3个月的
心肌梗塞则上升至40% 3）休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平
稳，如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高 4）二尖瓣瓣膜病患者相对安全，而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术
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4
5）慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37%
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3. Goldman心脏危险指数评分
项目 病 史 （a）年龄70＞yr
（b）MI＜6m 体格检查 （a）S3奔马律或颈静脉怒张
（b）重度主动脉缩窄 心 电 图 （a）非窦性心律或术前有房早
（b）术前任何时间室早超过5/min 一般内科 PO2＜60或PCO2＞50mmHg；K+＜3或
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加拿大心绞痛分级
Ⅰ 级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、 节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。
Ⅱ 级日常生活稍受限，平地行走>2 条街区或蹬楼梯 ≥2 层可诱发心绞痛。
Ⅲ 级日常生活体力明显受限，平地行走1～2 条街区 或上一层楼梯即发生心绞痛。
Ⅳ 级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
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各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性
检查方法
6）患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关，轻度心衰死亡率4%，而重度心衰则为 67%
7）心律失常ECG正常患者死亡率增加 8）急诊手术病人承受能力差
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5
3. ASA病情分级和围手术期死亡率
分级
标准
死亡率
Ⅰ 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常
0.06-0.08
Ⅱ 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
麻醉前准备与风险评估
首都医科大学附属 北京同仁医院麻醉科
张炳熙
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1
一、麻醉前风险评估与围术期干预概述：
（一）麻醉前风险评估的要素 • 病人特点 • 手术特点 • 麻醉科干预能力（技术力量与设备条件、预
算的执行能力、技术力量的合作等）
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（二）手术麻醉危险因素分析：
1. 危险因素的三个层次
HCO3＜20Eq/L；Bun＞50或Cr＞3.0mg/dL； SGOT异常；慢性肝病征或非心脏原因卧床 手术类型 （a） 腹腔、胸腔或主动脉手术 （b） 急诊手术 总计
记分 5 10 11 3 7 7 3
3 3 53
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
评分 0-5 6-12 13-25 ＞26
心脏并发症百分比 1 7 14 78
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4. 不同体力活动时能量需要估计：
1METs 生活自理，能自己进食、穿衣、如厕，能 室内活 动，以每小时2-3 英里速度行走1-2 条街，能在家中 如干轻活如清洁、洗碗等
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4 英里速度平地行 走。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能 参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网 球及打捧球等)
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10
低危： 1) 一般内窥镜手术 2) 白内障手术 3) 乳房手术 4) 短小浅表可用局麻的手术 5) 非血管外科的肢体手术（＜3小时） 严重心血管事件发生率增加1%以下
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11
2. 病人围术期心血管高危风险临床预测 （心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次：
严 重： 不稳定型冠状动脉综合征：MI＞7天＜30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛 （加拿大心绞痛分级3-4级c） 失代偿心力衰竭 严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病
0.27-0.40
Ⅲ 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 1.82-4.30
Ⅳ 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.80-23.0
Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
9.40-50.7
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6
（三）术前风险评估的原则：
• 强调详细了解病史和会聚查体 • 根据症状和体征的提示扩展查体 • 根据风险等级确定扩展检验项目 • 根据风险等级确定功能评估项目
• A完全通过自身调节，无需特殊治疗措施即可达到 新的肌体内稳态
• B 需给予特殊辅助和治疗措施 + 自身调节即可达到 新的机体内稳态
• C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节 能力，达到有限的平衡
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3
2. skinner与Pearce总结他们10年观察病例，对 危险性因素做了概括：
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（四）怎样降低风险：
• 建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准
• 建立特异的促进标准化治疗的操作程序 • 备有可仔细选择数据构成的临床信息系统 • 建立降低风险的工作模式
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（五）心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预
1. 非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危 3个等级：
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5. 符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估：
1) 病人因素为严重或中度危险 2) 病人代谢当量＜4 3) 手术因素为高危
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6. 扩展检验项目和功能评估：
1) 血生化和电解质 2) 24小时心电图 3) 运动ECG 4) 双嘧达莫-铊显像 5) 多巴酚丁胺超声心动图负荷试验
高危：1) 急诊尤其老年患者大手术 2) 主动脉和大血管手术 3) 预期长时间或复杂的胸、腹、头、 颈部手术和大量的体液丢失 4) 移植手术（肾移植除外） 严重心血管事件发生率增加5%
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中危： 1) 头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2) 开胸或开腹手术 3) 大多数骨科手术 4) 泌尿外科手术 5) 肾移植术 6) 不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1- 5%
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中 度： 轻度心绞痛(加拿大分级1～2) 心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病 肾功能不全
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轻 度： 高龄、＞70岁 可轻度活动的稳定性心绞痛 ECG 异常：左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T 异常 节律可控制的非窦性心律(如：房颤) 体能耐受差(如：不能提一篮杂物上一层楼梯) 脑血管意外史 不能控制的高血压
1）开腹手术与开胸手术死亡率高 2）心肌梗塞康复后死亡率14%，而小于3个月的
心肌梗塞则上升至40% 3）休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平
稳，如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高 4）二尖瓣瓣膜病患者相对安全，而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术
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5）慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37%
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3. Goldman心脏危险指数评分
项目 病 史 （a）年龄70＞yr
（b）MI＜6m 体格检查 （a）S3奔马律或颈静脉怒张
（b）重度主动脉缩窄 心 电 图 （a）非窦性心律或术前有房早
（b）术前任何时间室早超过5/min 一般内科 PO2＜60或PCO2＞50mmHg；K+＜3或
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加拿大心绞痛分级
Ⅰ 级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、 节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。
Ⅱ 级日常生活稍受限，平地行走>2 条街区或蹬楼梯 ≥2 层可诱发心绞痛。
Ⅲ 级日常生活体力明显受限，平地行走1～2 条街区 或上一层楼梯即发生心绞痛。
Ⅳ 级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
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各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性
检查方法
6）患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关，轻度心衰死亡率4%，而重度心衰则为 67%
7）心律失常ECG正常患者死亡率增加 8）急诊手术病人承受能力差
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3. ASA病情分级和围手术期死亡率
分级
标准
死亡率
Ⅰ 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常
0.06-0.08
Ⅱ 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
麻醉前准备与风险评估
首都医科大学附属 北京同仁医院麻醉科
张炳熙
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一、麻醉前风险评估与围术期干预概述：
（一）麻醉前风险评估的要素 • 病人特点 • 手术特点 • 麻醉科干预能力（技术力量与设备条件、预
算的执行能力、技术力量的合作等）
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（二）手术麻醉危险因素分析：
1. 危险因素的三个层次
HCO3＜20Eq/L；Bun＞50或Cr＞3.0mg/dL； SGOT异常；慢性肝病征或非心脏原因卧床 手术类型 （a） 腹腔、胸腔或主动脉手术 （b） 急诊手术 总计
记分 5 10 11 3 7 7 3
3 3 53
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分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
评分 0-5 6-12 13-25 ＞26
心脏并发症百分比 1 7 14 78
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4. 不同体力活动时能量需要估计：
1METs 生活自理，能自己进食、穿衣、如厕，能 室内活 动，以每小时2-3 英里速度行走1-2 条街，能在家中 如干轻活如清洁、洗碗等
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4 英里速度平地行 走。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能 参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网 球及打捧球等)
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低危： 1) 一般内窥镜手术 2) 白内障手术 3) 乳房手术 4) 短小浅表可用局麻的手术 5) 非血管外科的肢体手术（＜3小时） 严重心血管事件发生率增加1%以下
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2. 病人围术期心血管高危风险临床预测 （心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次：
严 重： 不稳定型冠状动脉综合征：MI＞7天＜30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛 （加拿大心绞痛分级3-4级c） 失代偿心力衰竭 严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病
0.27-0.40
Ⅲ 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 1.82-4.30
Ⅳ 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.80-23.0
Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
9.40-50.7
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（三）术前风险评估的原则：
• 强调详细了解病史和会聚查体 • 根据症状和体征的提示扩展查体 • 根据风险等级确定扩展检验项目 • 根据风险等级确定功能评估项目
• A完全通过自身调节，无需特殊治疗措施即可达到 新的肌体内稳态
• B 需给予特殊辅助和治疗措施 + 自身调节即可达到 新的机体内稳态
• C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节 能力，达到有限的平衡
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2. skinner与Pearce总结他们10年观察病例，对 危险性因素做了概括：
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（四）怎样降低风险：
• 建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准
• 建立特异的促进标准化治疗的操作程序 • 备有可仔细选择数据构成的临床信息系统 • 建立降低风险的工作模式
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（五）心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预
1. 非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危 3个等级：