麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
麻醉术前访视记录表模板
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
科室： 麻醉术前访视记录 病历号：
姓名： 性别： 年龄： 床号：
术前诊断： 拟行手术方式：
一般情况 身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：
简要病史
过敏史： 吸烟史： 饮酒史：
并存疾病：
心血管系统 关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统 肾脏
血液内分泌系统 肝脏
神经系统 其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查 BP / mmHg， P 次/分， R 次/分，T ℃
心 肺 气道 牙齿
四肢 神经 其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L, 血糖 mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目 尿常规 肺功能
ECG 胸 Ⅴ Ⅵ E ,心功能分级（NewYork）： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉前访视评估单
麻醉前访视评估单患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 体重 Kg 体温 ℃ 血压 mmHg 呼吸 次/分 脉搏 次/分 体温 ℃ 意识术前诊断： 拟施手术： 麻醉操作评估：气道通畅度 张口 cm 甲颈距离 cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高 □小下颌 □气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤牙齿□无异常 □松动 □缺失 □戴冠 □假牙 深静脉穿刺□颈内□颈外□锁骨下□股静脉□其他麻醉穿刺部位□无异常 □感染 □畸形 □外伤 动脉穿刺□桡动脉□肱动脉 □足背动脉 □股动脉 系统检查：心血管□正常 □胸痛 □心悸 □瓣膜病变 □杂音□高血压 □心梗泌尿生殖□正常□尿毒症□血尿□肾功能不全□月经 神经□正常 □中风 □抽搐 □神经肌肉病变肌肉□正常 □重症肌无力 □瘫痪 肺和呼吸□正常 □吸烟 □戒烟 □COPD □肺炎 □气管炎 □哮喘 □TB 肝胆胃肠□正常 □肝病 □溃疡□胃潴留□肠梗阻血液□正常 精神□正常 □分裂症 □抑郁症其他或过去情况检查结果： 胸部X 片○大致正常○异常 肺功能○大致正常○异常血生化○大致正常○异常 血常规○大致正常○异常 心电图○大致正常○异常 心功能○大致正常○异常 出凝血○大致正常○异常 其他血液检查○大致正常○异常 其他检查 风险评估及防范措施：1.ASA 分级○Ⅰ ○Ⅱ ○Ⅲ ○Ⅳ ○Ⅴ ○Ⅵ ○E2.麻醉计划 □按计划手术 □按排当日，但需延迟手术 □继续术前准备，另行安排手术麻醉科医师： 年 月 日麻醉后访视单1.区域麻醉：□头晕 □头痛 □感觉麻木 □腰背痛 □排尿困难 □神经损伤 □穿刺点感染术后 分钟感觉和运动恢复2.全身麻醉：术中意识○有○无 发生在何手术步骤 □咽喉痛 □声嘶 □肌痛 □术后谵妄 其他3.术后镇痛：○有 ○无 疼痛VAS 评分： 镇静程度： 恶心： 呕吐：4.麻醉科医师： 年 月 日。
术前麻醉访视详细版
（5）精神疾病
①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用 药情况等，必要时请精神科医师与药师会诊。
②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明， 以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂 等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引 起五羟色胺综合征的药物。
（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
5.心律失常
详细询问病史与症状表现，常规心电图、动态心电图，心脏彩超，必要时请 心内科会诊。
（1）室性心律失常
①建议术前继续口服抗心律失常药物；
②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；
③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
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（2）哮喘
①戒烟（越早越好）；
②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次 发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；
③肺功能检查，血气分析；
④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇 （吸入）；
（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）
术前麻醉访视详细版
一、一般情况
• 1、年龄： • （1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊； • （2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感（重度咽
炎 咳嗽 咳痰）等疾病； • 2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28 • （1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊； • （2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请
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术前、术后访视记录单
4．术前麻醉医嘱：
拟施行麻醉方式:
全麻□；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞
麻醉医师签名
日期年月日
任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□
任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单
住院号：床位：姓名性别年龄体重kg身高m术前诊断拟行手术
一般情况
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，
2．ASA：Ⅰ□/?Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/ ?E□级
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：正常□/异常□
循环系统：正常□/异常□
神经系统：正常□/异常□
肢体感觉：正常□/异常□
麻醉后访视结论：
1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名
日期年月日时
麻醉术前访视记录单
浚县中医医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________-------------------------------------------------------------------------------------患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________肾功能：□未查□正常□异常________辅助检查：____________________________________________________________________________-------------------------------------------------------------------------------------体格检查BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________麻醉医师：______________________日期：______年_____月_____日。
麻醉术前访视记录单
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□其他
药物过□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；
麻醉术前访视及麻醉计划记录单
术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录病人姓名：性别：男/ 女，年龄岁，科室床号住院号临床诊断：拟行手术方式：拟行麻醉方式：椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg，依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：□1□2□3□4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:麻醉风险评估结论1、心功能：1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□ /Ⅲ□ /Ⅳ□/Ⅴ□/ E□级2、根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3、延期手术麻醉原因：4、术前麻醉医嘱:5、麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉适应证:麻醉中需注意的问题:拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：□气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：201年月日麻醉术后访视记录病人姓名：性别：男/ 女，年龄岁，科室床号住院号术后诊断手术名称麻醉方式_椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面）生命体征：（NIBP/mmHg，HR bpm，RR bpm，SPO2%）特殊情况:术后医嘱:接收病人科室医师/护士签字：时间：随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：麻醉医师：访视时间：。
2.0版-MZ-28-麻醉术前访视记录、麻醉计划书及风险评估
气道评估：颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；
肥胖：（□是□否）假牙（□有□无）Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)
呼吸系统:□无异常□气管切开□气管插管□呼吸困难□呼吸停止□异常呼吸音□其他
7、拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖其它
8、麻醉过程中可能出的问题和对策：
一、椎管内麻醉
1.麻醉平面过广
对策：谨慎给药，积极预防；面罩给氧；维持通气，必要时给予气管插管；及时快速补液，辅助血管活性药物维持循环平稳。
2.麻醉效果欠佳
对策：重新穿刺，辅助静脉镇痛镇静药物或改用全身麻醉
2、手术麻醉风险类别：□一类：风险较小□二类：有一定的风、频临死亡、异常危险
3、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）
神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞□腰神经丛阻滞□神经阻滞
全身麻醉：□静脉麻醉□吸入麻醉□静吸复合麻醉□气管内插管（□经口□经鼻）
麻醉术前访视记录
姓名：性别：男/女，年龄岁，科室床号住院号_________
临床诊断：
拟行手术方式：
术前评估
麻醉手术史:
个人史:嗜烟(□有□无)嗜酒(□有□无)依赖性药物用药史(□有□无)药物过敏史（□有□无）
一般情况：□清醒□谵妄□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□不合作□紫绀发热□黄疸
□浮肿□强迫体位□皮肤苍白湿冷□其他
4.气管导管脱落
对策：严密观察，及时发现，重新插管
5.苏醒延迟
对策：寻找病因；请示上级医师；送复苏室
医院麻醉术前术后访视记录单
威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄体重 kg 身高cm住院号床位术前诊断拟行手术简要病史：并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：异常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□ /??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：拟施行麻醉方式:全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；麻醉医师签名日期年月日威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄住院号床位术后诊断已施手术T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历。
麻醉术前访视及麻醉方法记录单
术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO2%身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□ 无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□ 有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□ 臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□ 有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式Post By：2009-8-18 0:08:52麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
麻醉术前访视记录
心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hbg/L，Nammol/L，Clmmol/L，Kmmol/L，血糖mmol/L，
Crμmol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE，心功能分级（NewYork）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
********医院
麻醉术前访视记录
科室：病历号：
姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
麻醉术前风险评估记录单
预测有无困难气道： 无 可疑 有
麻
醉
计
划
麻醉方式：全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础
诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 琥珀酰胆碱
维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 异氟醚
局麻用药：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因
术前用药
其他：
麻醉医师：年月日
麻醉术后随访记录
体 征
术后第一天
术后第二天
术后第三天
恶 心
有□无□
有□无□
有□无□
呕 吐
有□无□
有□无□
有□无□
头 痛
有□无□
有□无□
有□无□
眩 晕
有□无□
有□无□
有□无□
尿潴留
有□无□
有□无□
有□无□
腰 痛
有□无□
有□无□
有□无□
喉 痛
有□无□
有□无□
有□无□
声 嘶
有□无□
心肺听诊：正常 杂音（S D 级）呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他
屏气试验：＞30秒 、＜20秒；
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:RBC: ×1012/L；Hb： g/L；Hct： % ；PLT： ×109/L；WBC： ×109/L；
血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查：正常/异常 血糖值：（ ）mmo1/L 血K+：（ ）mmo1/L
口腔：张口cm； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ）
1、2023 麻醉术前、术后访视记录单(医务科版)
无；张口困难：□无/□有，张口度：□1 指、□2 指、□3 指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎
活动情况：□正常/□异常
；甲颏间距：
cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□
Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常
；肺
部检查：□正常/□异常
；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不
醉
（□是/□否）顺利。
3．
静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针
cm 回抽见血，置入
主 F 导管
cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病
要 人不适：□有/□无。
经 4．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严
低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重
心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，术中知
晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常
；脊柱穿刺点疼痛、红
肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有
麻醉术前访视记录单
姓名
性别
年龄
科别：
病
室：
床号：
病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有， 脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，出
血性疾病：□无/□有，疾病名称
麻醉术前访视记录
麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:_________________________________________________________________________________________________术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式0:08:52 2009-8-18 By：Post麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
成都锦一医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单姓名：性别：（男/女）年龄：岁科室：床号：住一般院号：情况简要病史术前诊断：拟行手术：既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病□糖尿病□其他过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他____________治疗用药史：□抗凝药□降压药□β -阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他 _________一般状况 : □差□尚可□一般□好身高：cm体重：kgBp mmHg PR次/分RR次 /分T℃头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难体cm；牙齿：□ 正常□松动 ( ) □假牙 ( ) □缺牙 ( )口腔：张口Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ；甲颏距离：□ ﹤6cm □正常相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他检胸:□正常□桶状胸□佝偻胸腹: 一般□大腹□蛙状脊柱 : □正常□侧弯□强直□驼背□其他心肺听诊 : □正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 : □正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍屏气试验 : □＞30 秒□＜20秒;肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退血Rt: RBC:______×109/L ； Hb_______g/L ； Hct______%；PLT:______× 109/L ；WBC×109/L血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 : □正常□异常血糖值：（）mmol/L 实血 K+（）mmol/L验肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿 Rt□正常□室异常大便 Rt □正常□异常ECG□正常□异常 X-ray □正常□异常□甲肝 ( ) □乙肝 ( )□丙肝 ( )□抗 HIV( )□梅毒 ( )其他检查：ASA 分级 :□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□ Ⅳ评□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □血压正常估难气道：□无□可疑□有□Ⅴ肺功能 :心功能分级□正常□异常:□Ⅰ□Ⅱ预测有无困计麻醉方式:划麻醉适应症：经过评估□无□有相对麻醉禁忌□无□有绝对麻醉禁忌其□无□有他麻醉注意问题：□维持呼吸□循环稳定□发现问题□及时处理□ 其他麻醉医嘱：麻醉前常规准备禁饮h禁食h术前用药 :其他 :日期：麻醉师：附件（背面）：ASA分级1正常健康2轻度系统性疾病3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁5不论手术与否，生命难以维持 24 小时的频死病人*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“ E”高血压分期第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者： 1）体检、 X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病； 2）左心衰竭； 3）肾功能衰竭Mallampati气道分级评定1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂3 级软腭、悬雍垂根部4 级软腭张口度（是指上下齿间的距离）正常 :＞㎝Ⅰ度张口困难 :㎝Ⅱ度张口困难 :㎝Ⅲ度张口困难 :＜1 ㎝心功能分屏气试验临床表现级30 秒以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到Ⅰ级Ⅱ级20-30 秒心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短Ⅲ级10-20 秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌Ⅳ级10 秒以内气短不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。
麻醉术前风险评估记录单【可编辑范本】
局麻用药：利多卡因布比卡因罗哌卡因
特殊用药/备药:阿托品麻黄碱硝酸甘油乌拉地尔异丙肾上腺素
监护计划：EＣＧＮＩBPSＰ02 ETＣ02 IBPＣVP血气电解质尿量
麻醉管理要点：
其
他
麻醉适应症：经过评估无/有相对麻醉禁忌无/有绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定,发现问题，及时处理
其他检查:
评
估
ASA分级:Ⅰ Ⅱ ⅢⅣⅤE
心功能分级：ⅠⅡⅢ ⅣⅤ正常
高血压分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ血压正常
肺功能：正常异常
预测有无困难气道:无可疑有
麻
醉
计
划
麻醉方式:全身麻醉腰硬联合 硬膜外 腰麻骶管麻醉神经阻滞（臂丛／颈丛)局麻＋基础
诱导用药:咪唑安定丙泊酚 依托咪酯芬太尼顺式阿曲库铵维１2／L;Hb：g/L；Hｃt：% ;ＰＬT:×109/L；WBＣ：×109/L;
血型:A BAＢO Rh（)凝血检查:正常/异常 血糖值：（)mmo1/L血K+:( )mmo１/L
肝功:正常／异常肾功：正常／异常电解质：正常/异常尿Rt：正常／异常
大便Rt:正常/异常
ＥCＧ:正常/异常X-ray:正常/异常甲肝(） 乙肝（)丙肝（)抗HIV（ ）梅毒(）
相关病史:有／无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、
先天畸形、风湿性关节炎其他
胸：正常 桶状胸佝偻胸腹：一般大腹蛙状
脊柱:正常侧弯强直驼背其他
心肺听诊:正常杂音(SD级)呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音哮鸣音其他
屏气试验：>３０秒 、<20秒;
肌力肌感觉：上/下肢1无异常２左/右感觉异常３左／右肌力减退
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成都锦一医院
麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单
一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号：
术前诊断：拟行手术：
既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病
简
□糖尿病□其他
要
过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否
病
输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史
体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________
一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T
头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难
口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( )
Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常
℃
相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他
胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他
检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍
屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒;
肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退
血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L
实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )
其他检查：
评
ASA 分级 :□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□ Ⅳ□Ⅴ心功能分级:□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □血压正常肺功能:□正常□异常预测有无困难气道：□无□可疑□有估
计麻醉方式 :
划
麻醉适应症：经过评估□无□有相对麻醉禁忌□无□有绝对麻醉禁忌□无□有
麻醉注意问题：□维持呼吸□循环稳定□发现问题□及时处理□ 其他
其
麻醉医嘱：麻醉前常规准备
禁饮h禁食h
术前用药 :
他
其他 :
日期：麻醉师：
附件（背面）：
ASA 分级
1正常健康
2轻度系统性疾病
3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5不论手术与否，生命难以维持24 小时的频死病人
*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”
高血压分期
第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现
第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者： 1 ）体检、 X 线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚； 2 ）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐
浓度升高
第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者： 1 ）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭； 3 ）肾功能衰竭
Mallampati气道分级评定
1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂
3 级软腭、悬雍垂根部
4 级软腭
张口度（是指上下齿间的距离）
正常 :＞㎝
Ⅰ度张口困难:㎝
Ⅱ度张口困难:㎝
Ⅲ度张口困难:＜1㎝
心功能分级屏气试验临床表现
Ⅰ级Ⅱ级30 秒以上 20-30秒普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正
常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短
Ⅲ级10-20 秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短
Ⅳ级10 秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。