麻醉术前访视及风险评估记录单.docx

成都锦一医院

麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单

一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号：

术前诊断：拟行手术：

既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病

简

□糖尿病□其他

要

过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否

病

输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史

体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________

一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T

头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难

口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( )

Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常

℃

相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他

胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他

检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍

屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒;

肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退

血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L

实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )

其他检查：

评

ASA 分级 :□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□ Ⅳ□Ⅴ心功能分级:□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ

高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □血压正常肺功能:□正常□异常预测有无困难气道：□无□可疑□有估

计麻醉方式 :

划

麻醉适应症：经过评估□无□有相对麻醉禁忌□无□有绝对麻醉禁忌□无□有

麻醉注意问题：□维持呼吸□循环稳定□发现问题□及时处理□ 其他

其

麻醉医嘱：麻醉前常规准备

禁饮h禁食h

术前用药 :

他

其他 :

日期：麻醉师：

附件（背面）：

ASA 分级

1正常健康

2轻度系统性疾病

3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力

4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁

5不论手术与否，生命难以维持24 小时的频死病人

*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”

高血压分期

第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现

第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者： 1 ）体检、 X 线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚； 2 ）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐

浓度升高

第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者： 1 ）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭； 3 ）肾功能衰竭

Mallampati气道分级评定

1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁

2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂

3 级软腭、悬雍垂根部

4 级软腭

张口度（是指上下齿间的距离）

正常 :＞㎝

Ⅰ度张口困难:㎝

Ⅱ度张口困难:㎝

Ⅲ度张口困难:＜1㎝

心功能分级屏气试验临床表现

Ⅰ级Ⅱ级30 秒以上 20-30秒普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正

常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短

Ⅲ级10-20 秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短

Ⅳ级10 秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短