腹泻的诊疗ppt课件

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一、病史
（一）发病、诱发缓解因素
• 病程，是否幼年发病、突然发生/逐渐发生、持续性/间歇性?
• 有无腹泻、便秘交替?（二者交替多见于肠结核、肠易激综合征、糖尿 病自主神经病变，也可见于结肠憩室炎、结肠癌）
• 腹泻与精神、情绪、受凉的关系?
• 腹泻与饮食的关系？（禁食可止泻常见于渗透性腹泻，如进食麦类食 物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症，进食某 些食物发生者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍严重者见于分泌性 腹泻）
蛋白质消化吸收不良或肠道有害菌多 ——恶臭
等引起的腹泻
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腹泻的病因
慢性腹泻
• 消化系统疾病 • 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 • 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢 疾
• 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综 合征
• 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 • 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 • 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症
正常人粪便渗透压差在 50-125mOsm/(kg·H20)之间。
分泌性腹泻
*粪便渗透压差：粪便渗透压与粪 便电解质渗透压之差。 公式：粪便渗透压差=血浆渗透压 -2×(粪[Na+]+粪[K+])
粪便渗透压主要来自肠道过度分泌电解质 禁食后腹泻依然存在 粪便渗透压差<50mOsm/(kg·H20)
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腹泻的病因
急性腹泻
• 肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血 性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。
• 全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病 • 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 • 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明
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腹泻的病理生理机制
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渗透性腹泻
肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高， 大量液体被动进入肠腔内而引起腹泻
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分泌性腹泻
肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加
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渗透性腹泻Vs.分泌性腹泻
渗透性腹泻
粪便渗透压主要由不被吸收溶质构成 •禁食后腹泻停止或显著减轻 •粪便渗透压差*>125mOsm/(kg·H20)
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炎症性腹泻
肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量 渗出血浆、黏液、脓血等造成腹泻。
吸收不良性腹泻
由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起，如微绒毛 萎缩、小肠大部分切除、吸收不良综合征等。
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动力性腹泻
由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间 缩短，影响水分吸收而导致腹泻。
• 腹泻与睡眠的关系？（半夜或清晨为便意扰醒多为器质性病变，肠道 易激惹综合征多在起床或餐后排便）
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功能性与器质性
功能性 多于早晨或餐后排便
粪便可带粘液而绝无脓血 一般状况良好而无体重下降
年轻病人（<40岁） 病史长（>1年） 症状常为间歇性
器质性 半夜或清早被便意扰醒
粪便带血或大便隐血阳性 体重下降 腹部压痛明显或有包块
• 结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有里急后重，多 数伴有黏液便，甚至脓血便
• 大便量大于5000ml多为分泌性腹泻 • 脓血便为炎症性腹泻，如脓血与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症 • 果酱样（血水样）大便见于阿米巴痢疾，米泔水样大便可能为霍乱，蛋
花样便见于伪膜性肠炎 • 大便有油脂光泽、有泡沫为脂肪吸收障碍，多见于吸收不良综合征
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腹泻的病因
慢性腹泻
• 全身性疾病 • 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿 病性腹泻 • 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物 和抗生素亦可致腹泻 • 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 • 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎
脂肪泻
• 吸收不良综合征 ➢ 肠粘膜疾病 ➢ 短肠综合征 ➢ 淋巴瘤 ➢ 绒毛状腺瘤
• 消化不良 ➢ 胰腺外分泌不足 ➢ 胆酸缺乏
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腹泻的诊疗思路
•腹泻的病因诊断 以病史、体格检查、粪便检查（包括病原体检查）和一般
血液生化检查为基础，必要时进行肠道、腹部影像学检查。 （一）病史、体格检查和实验室筛选检查 （二）确定何种类型腹泻：水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻 （三）各型腹泻的主要检查方法思路 （四）重视对鉴别诊断有帮助的症状和体征 （五）深入诊断应用的实验室和影像学检查
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腹泻的病因及分类
• 按照大便的性状将腹 泻分为3类：
水样泻
炎症性腹 泻
脂肪泻
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水样泻
• 渗出性腹泻 ➢ 渗透性泻药、糖类吸收不良
• 分泌性腹泻 ➢ 先天性综合征（氯性、钠性腹泻） ➢ 细菌毒素 ➢ 血管炎 ➢ 药物或毒物 ➢ 运动/调节紊乱（糖尿病自主神经病变，IBS等） ➢ 内分泌疾病（泌肽性肿瘤，甲亢等） ➢ 回肠胆酸吸收不良
• 新生物 ➢ 结直肠癌、淋巴瘤、绒毛状腺瘤
• 特发性分泌性腹泻
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炎症性腹泻
• 炎症性肠病 ➢ 溃疡性结肠炎、克罗恩病
• 憩室炎
• 感染性疾病 ➢ 伪膜性结肠炎 ➢ 侵入性细菌感染（如结核等） ➢ 溃疡形成性病毒感染 ➢ 侵入性寄生虫感染
• 缺血性结肠炎
• 嗜酸性细胞性肠炎
• 肠道新生物 ➢ 结直肠癌、淋巴瘤
腹泻
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正常的大便
• 每周3次至每日3次，粪便 含水量为60%-80%，粪便 量一般<200g/d
腹泻
粪便含水量>85%，次数>3 次/日，排粪量>200g/d
病 程 超 过 4 周 ， 称 为 “ 慢 性腹泻”
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各段肠腔对水和电解质的 分泌与吸收的平衡被打破
腹泻
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对于功能性腹泻；如大便常规检查阴性，可作出初步临床诊断。必要时进 行结肠镜检查则诊断基本确立。
对于器质性腹泻：应进行彻底检查明确病因。对年龄在40岁以上的慢性腹 泻病人，应常规结肠镜检查以免漏诊结肠癌。
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（二）大便量及性质
• 小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一 般不伴有里急后重