骨质疏松社区版

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原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2健01康9 体检，彩虹2人5 生
这个患者具有 骨质疏松症典型临床表现
1. 疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛 加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
2. 脊柱变形：严重者可有身高缩短、驼背。椎体压缩性骨 折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。
折风险性时有类似于DXA的效果。目前尚无统一的诊断标准。
2.X线摄片法：观察骨组织的形态结构是对骨质
疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种 较好的方法。
健康体检，彩虹3人3 生
本例骨质疏松症的诊断流程分析
骨痛 脆性骨折 身材变化 无症状
骨量测定
需转诊到有条件的 医院检查
骨量正常
骨量低下
骨质疏松
其他骨病
<1个标准差
正常
降低1～2.5个标准差
骨量低下(骨量减少)
>=2.5个标准差
骨质疏松
>=2.5个标准差同时伴有一处或多处 严重骨质疏松 骨折
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健康体检，彩虹人生
易导致骨质疏松发生的因素
年龄：骨密度随年龄下降 性别：女性绝经后骨丢失快速 营养不良：钙和维生素D摄入不足、不常晒太阳、肠胃病 不良生活方式：吸烟、过度饮酒、过多饮用咖啡 患有某些疾病：
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健康体检，彩虹人生
骨质疏松的严重后果
髋部骨折后，只有1/3患者保留了先前的活动能力，另有1/3 必须住到护理院
髋部骨折后，约有1/4的患者在1年内死亡 椎体骨折可能导致慢性背痛和残疾 有了骨折以后再次发生新骨折的危险性增加 2019年在骨质疏松性骨折上的直接医药费用达138亿美元
骨矿密度（BMD）简称骨 密度测定
实验室检查
根据鉴别诊断需要可以选 择血、尿常规，肝、肾功能， 血糖、钙、磷、 碱性磷酸酶、 性激素、25羟维生素D和甲 状旁腺激素等。
健康体检，彩虹2人8 生
判断是否需要测骨密度？（危险因素）
因素
年龄：女65岁以上；男70岁以上 低体重 50岁后骨折史 骨质疏松家族史 成年后性激素水平低下 营养（钙、维生素D）摄入不足
原发性
继发性
绝 老 特疾 药 其 经 年 发病 物 他 后性性
遗传性成骨 骨软化
不全等
佝偻病
健康体检，彩虹3人4 生
国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案：一般措施
所有病人
治疗导致骨质疏松的某种疾病 摄入足够量的
钙（1000毫克/天） 维生素D（400-800IU/天） 蛋白质 有规律的负重活动
有()
因素
吸烟、过量饮酒
缺乏体力活动 影响骨代谢的疾病
长期服用糖皮质激素、利尿剂等
X线摄片已有骨质疏松改变
接受骨质疏松治疗进行疗效监测
有()
有() ≥1项
CSOBMR指南， 2019
需测骨密度（BMD ）
健康体检，彩虹2人9 生
骨质疏松的诊断
健康体检，彩虹3人0 生
骨质疏松症的诊断标准（WHO）
0.8
骨峰值
0.6
男
0.4 0.2
DANGER ZONE
女
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
年龄(岁)
* 刘忠厚, 王洪复C等H«IN骨A质疏松研究与防治» 199健4康.1 体- 1检1 ，彩虹人生
女性在绝经后骨密度急速下降
BMD
P<0.001
每年骨量丢失率
2%-3%
中国营养学会对钙的推荐摄入量
18-50岁: n800毫克/天
50岁以上: n1000毫克/天
4-12岁: n800-1000毫克/天
中国营养学会推荐钙适宜摄入量(AI): 成年人每天应摄入800~1000毫克钙
孕妇： n早期800毫克/天 n中期1000毫克/天 n晚期1200毫克/天
乳母： n1200毫克/天
但在绝经期开始后，女性骨量丢失率加快，为每年2%-3%（ 其中松质骨高达8%，皮质骨为0.5%），并维持6-10年。
男性骨量明显减少的年龄是64岁，女性骨量明显减少的年龄是49岁 。
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健康体检，彩虹人生
然而，骨量丢失未受到重视
近期上海市一组髋部骨折病人的调查（2855例，年龄≥49岁）：
3. 发生脆性骨折（转下一页）
但许多骨质疏松患者早期常无明显自觉症状
原发性骨质疏松症诊疗指南（健讨论康稿体）检201，9 彩虹2人6 生
分析本例患者出现脆性骨折
知识链接：骨折危险性随增龄和骨量减少而增加
160 140 120
骨折危险性 (每1000人年) 100
80 60
骨量(g/cm2)
< 0.60
生活起居
退休前从事财务工作， 活动少
平素喜肉食 基本不喝牛奶
家族史
吸烟30年，10支 /天
母亲70岁髋 部骨折
急性下背部 疼痛
形体改变 驼背等
X线示：新发椎 体骨折
？ 原发性 骨质疏松
既往史
现病史
查体
辅助检查
客观依据
健康体检，彩虹2人3 生
初步印象：严重骨质疏松症
Bone loss
正常骨
骨质疏松症
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健康体检，彩虹人生
关注骨质疏松的高危人群------女性
怀孕期、哺乳期需大量钙 更年期后，雌激素下降，使钙流失 吸烟、喝酒、过度饮咖啡、运动不足、偏食都使钙减少
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骨质疏松的病理过程
绝经后
老年性
雌性激素缺乏 肠系统对1,25(OH)2D3 肾1羟化酶活性
的阻碍
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健康体检，彩虹人生
中国营养协会. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 北京轻工业出版社, 2000
中国居民的膳食钙摄入普遍不足
元素钙量（毫克）
800 600 400
1200 800
1000
1200
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健康体检，彩虹人生
翟凤英, 等. 营养学报. 2019;27(3):181-4.
中国居民的膳食钙摄入普遍不足
骨质疏松病人
采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）
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钙与D是紧密的协同环节
钙
维生素D
钙和维生素D为骨质疏松整体防治方案中的必需药物
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维生素D与骨质疏松
维生素D可以促进肠道钙的吸收，维持钙磷水平
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健康体检，彩虹人生
曾接受过骨密度（BMD）检测者仅3%
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骨量丢失会导致严重后果
世界五大受关注疾病之一：骨质疏松
正常骨骼微结构
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骨质疏松骨骼微结构 健康体检，彩虹人生
什么是骨质疏松？
以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，骨脆性增加，易于 发生骨折的一种全身性骨骼疾病
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健康体检，彩虹人生
0.72
0.702
0.7
0.68
0.66
0.64
0.62
0.6
0.591
0.58
0.56
0.54
0.52 绝经前
绝经后
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沈汝枫等，中健国妇康幼体保健检，，201彩9，虹19：人71生-
74.
每个人都在受到骨量丢失的威胁！
在正常情况下，成年人在30-35岁达到骨量峰值以后，男性 骨量以每年0.3%的速率逐渐减少；女性骨量以每年0.5%的 速率逐渐减少。
骨质疏松的四大症状
疼痛 身长缩短、驼背 骨折 胸闷、气短、呼吸困难
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骨质疏松的危害
骨质疏松引起的骨折危害极大，致残率、 死亡率都很高。
骨质疏松引起的骨折给患者带来身体上的 巨大痛苦，影响患者的工作和生活质量
骨质疏松症不仅危及病人本人，还给病人 家庭和社会带来沉重的负担
对于性激素水平降低导致的骨质疏松症，应以性激素补充为主。 其他疾病引起的骨质疏松，在服用骨质疏松治疗药物的同时也要治疗
健康管理，彩虹人生 ——如何管理你的健康骨骼
健康管理，彩虹人生
健康体检，彩虹人生
骨量随年龄的变化
骨密度
年龄(岁)
引自Riggs BL, Melton N Engl J Med 314C:1H6I7N6A-1686, 1986
健康体检，彩虹人生
骨丢失将在35岁开始
桡骨骨密度与年龄的关系
1.0 骨密度
健康体检，彩虹2人1 生
诊疗思路
1、问病史、完善检查，资料汇总 2、评价危险因素 3、分析症状、并发症 4、有指征需进一步检查则转诊 5、诊断、鉴别诊断及治疗
6、在社区的治疗
7、健康宣教
健康体检，彩虹2人2 生
分析病情， 您发现了骨质疏松的线索……
危险因素
基本信息
绝经后女性
60岁时Colles’骨折 44岁停经未做HRT （激素替代治疗）
健康体检，彩虹2人4 生
分析造成骨质疏松的危险因素
不可 控因 素
人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）
老龄 女性绝经
本病例
+ +
+
母系家族史
+
可控 制因 素
低体重
+
性激素低下
+
吸烟
+
过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等
-
体力活动缺乏
+
饮食中钙和（或）维生素D缺乏（光照少或摄入少） +
有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物
健康体检，彩虹人生
骨质疏松的诊断
X线： 当X线呈现骨质疏松时，骨矿物质的减少已在 30％~50％以
上。 而且X线上有时不易与软骨病相区别或两者并存。
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骨密度测定
骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。
定期接受骨密度检查 (BMD)： 可早期发现是否有骨质疏松！
中国居民成人每日钙摄入推荐为800-1000毫克
以牛奶举例：1ml牛奶约含可吸收钙质1毫克，相当于我们每天需要 饮用800-1000ml牛奶。
因此，我们需要额外补充钙来防治骨质疏松
960ml牛奶
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健康体检，彩虹人生
《中国骨质疏松防治指南》指出：
骨质疏松药物治疗原则：
饮食中钙摄入缺乏导致的骨质疏松症，应以补充钙剂为主，辅以维生 素D制剂。
0.60–0.69 0.70–0.79 0.80–0.89 0.90–0.99
40
20
≥ 1.0
0
50
60
70
80
年龄 (岁)
Adapted from Hui SL et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.
健康体检，彩虹2人7 生
建议她转诊到上级医院完善检查
影响饮食的慢性疾病：肠胃病 影响身体活动的疾病：偏瘫、长期卧床病人 影响某些激素变化的疾病：糖尿病、甲亢、甲减 其他：白血病，贫血，骨髓瘤，类固醇、肝素、酒精等药物
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关注骨质疏松的高危人群------老年人
年龄增加，骨头变脆 行走不稳，容易跌倒 反应较慢，易受外伤 易患慢性疾病
n 近年来，国内专家提出低于2.0SD作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准
32
健康体检，彩虹人生 1.Nelson HD et al. Ann Intern Med 2019;137:529-541
2.朱国英等.中华实用医学2019；4（17）：1-4
骨质疏松的其它筛查方法
1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断有参考价值，在预测骨
骨消溶
1,25(OH)2D3生成
血钙 PTH 肾1,25(OH)2D3生成 肠道钙吸收
骨丢失
肠道钙吸收
血钙
继发性甲状旁 腺机能亢进
骨质疏松
骨折
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病例分析
健康体检，彩虹2人0 生
这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者……
女性，73岁，因急性下背部疼痛就诊 60岁 Colles’骨折 BMI（身体质量指数）：18 X线相：新发椎体骨折 退休前从事财务工作，活动少 平素喜肉食，基本不喝牛奶 吸烟30年，10支/天 44岁停经未做HRT（激素替代治疗） 母亲70岁髋部骨折
Kanis 94;9:1137-1141
健康体检，彩虹3人1 生
骨质疏松诊断标准示意图
骨质疏松症
低骨量 (骨量减少)
正常骨量
-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0 T评分
n 世界卫生组织（WHO）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值(Bone Mineral Density)与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低 于峰值骨量2.5SD或更多
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骨质疏松性骨折：高致死和致残率
新加坡一项最新研究显示：髋部骨折发生后1年内
死亡 26%
存活 74%
卧床
9% 独立行走
轮椅
28%
24%
需帮助下行 走 39%
Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2019,31(1):3-7.
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正常骨量：骨密度在-1.0SD以内（T-score>-1.0) 骨量减少：骨密度介于-2.5～-1.0SD之间
(-2.5≤T-score≤-1.0) 骨质疏松：骨密度<-2.5SD (T-score<2.5) 严重的骨质疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折
T-score =
受检者骨密度-青年人峰值骨密度均值 青年人骨峰值测量的标准差