小儿遗尿下病上治探析

小儿遗尿下病上治探析

“下病上治”是中医整体观指导下的特色治法，在中医临床实践中有着十分重要的指导意义，备受古今医家的重视。遗尿是儿科常见病证，近年来诸多医家充分采用“下病上治”法治疗小儿遗尿，临床效果显著。今立足于“下病上治”理论，从小儿遗尿病因病机、治则治法、处方用药等来浅析“下病上治”法在小儿遗尿病临床辨治中的运用，为促进中医传统治则治法在儿科的临床应用提供参考。

标签：下病上治；小儿遗尿；治法

小儿遗尿，是指5岁或5岁以上小儿睡眠中小便自遗，醒后方觉的一种小儿常见病。中医学对本病的认识，多以下元虚寒、肾气不固、肺脾气虚、肝经湿热等原因导致膀胱不约为其主要病机，在治疗上积累了很多确切有效的方法[1]。其中，采用“下病上治”法治疗小儿遗尿，施用方便，效果理想，倍受医者推崇。

1 下病上治理论概述

“下病上治” 是指病证的病理变化在上焦或中焦，而其某些症状或体征表现在中焦或下焦，以调理上焦或中焦的方法来治疗。即指下部病变从上部治之，是一种与病气上下相反的治法，是在整体观念的指导下依据人体经络、脏腑及气机升降的调节机能以达到目的的治疗法则。该治法理论最早见于《素问·五常政大论》：“气反者，病在上取之下，病在下取之上。”又《灵枢·终始篇》：“病在上者，下取之，病在下者，高取之。” “下病上治”法在临床应用十分广泛，如便血、脱肛、子宫脱垂等。如越婢加术汤疏风解表，宣肺行水以通利小便治疗水肿；补中益气汤健脾益气升提，以治疗中气下陷所致之内脏下垂、久泻滑脱不禁、久痢等，均体现“下病上治”。

2 小儿遗尿的病因病机

小儿遗尿的病位在膀胱，多因先天肾气不足，或后天肺脾气虚，或肝经湿热，或心肾不交等，致肾虚膀胱失约，肾气不足以封藏，或肺气不足以宣发，或脾气不足以固摄，或肝失疏泄，湿热下迫膀胱，或心火旺于上而水火不济，从而出现遗尿[2]。故而遗尿虽责之于肾与膀胱，但心、肝、脾、肺之上中焦功能失调起重要作用。

《奇效良方·遗溺失禁》：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府。水注于膀胱而泄于小肠，实相交也”。水火不济，则心火旺于上而梦绕纷纭，欲醒而不能，肾水孤于下，无心火之温煦则水寒，可发生遗尿，常伴有夜寐不安，梦中遗尿或睡眠较深，难以唤醒，口舌生疮、烦躁或哭吵、夜卧不安，易感、鼻塞甚至鼻鼽，小便黄、舌红苔黄等。《景岳全书·遗尿》又云：“盖小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄”。肺为水之上源，其通调水道与肾主水功能互为贯通，使体内水液输布和排泄平衡。肺气虚，或肺气不利，而使肺通调水道及宣发肃降功能失

职，可引起遗尿，常伴有日间尿频量多，多汗乏力、面色少华，经常感冒，感冒后遗尿加重，鼻塞，舌淡苔薄白等。此外，脾为后天之本，脾气虚，固摄无力，或小儿过多进食肥甘厚腻或油炸燥热食品，饮食失节导致小儿脾胃积滞，湿热内生，湿热下移膀胱，膀胱失约也可致遗尿，常伴有食欲不振，大便溏薄或口臭、夜间磨牙、纳呆等。因肝主疏泄，调畅气机，可以疏通水道，又其经脉循绕阴器，抵少腹，可因肝经湿热，使肝失疏泄，湿热下迫膀胱而导致遗尿，多伴有睡眠深沉，不能自醒或叫醒后神志朦胧，尿黄味臭，或伴尿道口发红、痒等不适等。

3 下病上治法在小儿遗尿治疗中的运用

对于遗尿的治疗，医家们多遵从《黄帝内经》记载的“遗溺则补之”，以补法治疗为主。张介宾在《景岳全书·遗溺》详细记载了不同病因引起的遗尿的治法，为“下病上治”理论治疗遗尿奠定了基础：“肺气无权，肾水不摄，当肺肾同治，‘宜以参、归、术、桂、附、干姜’等补气温阳之药为主，如巩堤丸方，治‘无论心脾肺肾之属’；脾肺气虚‘宜补中益气汤、理中汤、温胃饮、归脾汤，或四味回阳饮’；……因受惊吓而遗尿者，为心气不足，‘宜大补元煎、归脾汤、五君子煎之类’；……”。此后，医家们也在临床中以此为据，发扬光大，在临床中取得了很好的疗效。

近年来，随着医学理论的不断丰富，临床病机逐渐复杂，已有诸多医家在小儿遗尿的治疗中重视并提出“交通心肾法”、“提壶揭盖法”、“健脾补肾法”、“补肾开窍法”等治疗方法，从患儿的病症出发，结合病因病机，采取多脏并调的方法，取得了显著的疗效，也极好地体现了下病上治的整体观。在临证治疗中，小儿遗尿在药物的选择及配伍上，强调结合脏腑各有侧重，标本兼治，下虚虽以补为本，但更需重视兼证，非“缩泉丸”“桑螵蛸散”类独用所能凑效。如从心肾论治，则以醒神为主，兼益肾固摄[3]，或交通心肾；从肺肾论治，则以宣肺补肾为主；从脾肾论治，则以益气健脾补肾为主；从肝肾论治，则重在清热利湿。此外，临床处方用药常随症加减，以缩泉丸、桑螵蛸散、菟丝子丸、五子衍宗丸等为基础，或合用导赤散、天王补心丹等。

总之，小儿遗尿在下以肾与膀胱的病理变化为治疗之本，宜补肾固脬止遗；在上以其兼夹证为辨证要点，其病理变化在上焦心肺者，宜用清宣肺、补肺或清心开窍、补心的方法来治疗；在中焦肝脾者，又宜以疏肝清热利湿或益气升提的方法治之。下病上治法以中医整体观念为前提，认识、治疗疾病从多方面考虑，体现了辨证论治的精神。运用下病上治法治疗小儿遗尿效果显著，在临床辨证中时时顾护兼夹证，可有效缓解其病情反复。

参考文献

[1]曹明璐.中医治疗小儿遗尿病的研究及现状[J].中国临床医生，2012，40（12）：15-20.

[2]杜捷，吴春节.小儿遗尿病的中医辨证治疗[J].中国临床医生，2012，40（12）：8-9.

[3]项燕.李瑞教授调神醒神治疗心肾不交型小儿遗尿之针灸临床经验[J].中华中医药杂志，2013，（28）：9.