小儿遗尿症

体格检查
生长发育 血压 面色、浮肿、脱水 腹部-肾脏、膀胱 脊椎-神经管缺陷 肛门-括约肌、肛门反射 肢体无力、神经反射
实验室检查
尿蛋白、尿糖、比重 尿沉渣、清晨尿培养 尿Ca /Cr (mg/dl) <0.21 血BUN 、 Cr 、 K+、Ca RFT (Ccr、CH2O) 、腹B超 脊椎X片、IVP、 VCUG、 MRI 尿动力学检查
尿动力学检查
——检查膀胱功能 逼尿肌不稳定 功能性膀胱容量减少 逼尿肌括约肌不协调 尿路梗阻 主要对难治性和复杂性遗尿病人
尿动力—例1
女 10岁 日间尿频 滴尿 遗尿
尿动力—例1
充盈期膀胱尚稳定 顺应性差 当膀胱压
力仅25mmH2O时即有不自主漏尿 排尿期逼尿肌反射低下 靠腹压排尿 残余 尿50ml 诊断:神经性膀胱 治疗:抗胆碱能药物+间歇清洁导尿 VCUG
小儿遗尿症
什么是遗尿症？
遗尿症（nocturnal enuresis NE） 夜遗尿（PNE) —— 5岁以上儿童仍有睡眠时尿床 >2次/周 持续6月以上 发病状况 4岁20~25% 7岁5~10% 15岁1~2%。
夜间正常儿童
正常儿童3岁控制排尿的功能逐渐成熟
神经系统发育—感受尿意B 肾小管功能—尿浓缩 不尿 夜间ADH分泌—尿量生成↓ADH 觉醒 膀胱—容量↑
兴奋大脑，利于唤醒，促进脑代谢
三环类抗抑郁药-丙米嗪（慎用）
中药
“虚则遗溺” 温补固肾 补脾肾 菟丝子、党参、黄芪、乌药、益智
仁等 ຫໍສະໝຸດ Baidu 缩泉胶囊、六味地黄丸、五子衍宗
治疗--尿湿报警器
内裤放臵微型传感器 及时感受尿意信息报警叫醒 反应逐渐趋于步调一致—条件反射形成
母亲醒-孩子醒-未尿时醒来小便 60~70%有效，反复80%有效 费用高 DDAVP+报警器疗效好
神经调节
—对有膀胱兴奋性增强症状的病人效
果好（尿急、急迫性尿失禁、逼尿 肌不稳定） 肛门生殖器刺激 骶神经调节 磁场刺激
治疗--原发病
控制感染 内科疾病治疗 外科手术
小结
遗尿症 遗尿症原发或继发? 积极寻找病因 一定的检查是必要的 心理和行为治疗 家庭调节 药物治疗 DDAVP+报警器 是有效的 需长期随访指导 专职医生 多学科协作
膀胱生理
排尿反射膀胱充盈→ 骶N
脊髓→大脑→脊髓→传出N →膀胱逼尿肌收缩+尿道括 约肌松弛→排尿 排尿脊髓抑制机制 护卫反射—膀胱内压↑→ 骶N脊髓→传出N+尿道括 约肌横纹肌、反射性引起 逼尿肌松弛→（-）排尿
B
NS
ADH分泌 尿液浓缩
ADH ADH2
睡眠觉醒障碍
脑干LC区(locus coeruleus) 功能障碍
膀胱功能障碍
功能性膀胱容量减少 逼尿肌不稳定 逼尿肌、扩约肌不协调 尿道梗阻
尿动力检查协助诊断指导治疗
病因机制-继发性1
心理因素
-希望得到关心 -精神压抑、焦虑、紧张、恐惧 -压力-社会、同伴、家庭 -观念
‘“病史”重要
病因机制-继发性2
身体因素
尿路感染 多尿 糖尿病、垂体尿崩症 肾浓缩功能障碍 电解质紊乱-低钾、高钙 排泄功能紊乱-便秘、逼尿肌不稳定、神 经性膀胱、脊柱裂、VUR、尿路畸形 睡眠障碍-OSAS
治疗--药物
去氨加压素DDAVP 抗胆碱能药物 中枢用药 中药
DDAVP1
抗利尿激素 减少尿量、减少膀胱充盈以及中枢
效应 持续8-10小时
DDAVP2
优点-起效快-野外露营、短期旅行 缺点-停药后易反复
-价格贵-大约￥10HK/0.1mg -可能的并发症 用药时间3-6个月 年龄>7岁、如症状严重>5岁
DDAVP3
注意
服药前1小时及服药后不喝水 肾功能检查 血压正常
并发症
虚胖、头疼 水中毒、痉挛
抗胆碱能药
抗痉挛作用 解除膀胱逼尿肌无抑制收缩、 膀胱功能障碍者疗效明显 可与DDAVP合用 常用药物：泌尿灵、尿多灵、颠茄、
阿托品
中枢药物
中枢兴奋剂-氯酯醒
遗尿症患儿
分类
病因 检查 治疗
分类
单症状性 复杂性-尿频、尿急、尿失禁 原发 继发-已有不尿床６个月以上又出现
排除继发性的非常重要-可以治疗的
病因机制-原发性
不明确 遗传-有家族史 基因位点13q 12q 发育延迟或一种生理失衡 睡眠时ADH释放缺乏ADH2 中枢睡眠觉醒障碍NS 膀胱功能障碍
LC区功能-对外界 刺激引起大脑皮层 觉醒中枢兴奋
NS
临床评估
1.初步评估：病史、环境、家族、行为发育 2.体格检查：神经、腹部、外生殖器、脊背 3.尿检、培养、影像 4.残余尿（查体、B超）
伴随症状
单纯性遗尿
日间症状 尿频、尿急
1.尿路感染 2.排尿障碍 3.尿路畸形
治疗方案
1.联合治疗 2.DDAVP 3.报警器 4.行为调节
抗胆碱能药
专科治疗指导 专业人员指导
尿动力—例2
男 12岁 排尿不畅 滴沥 夜遗尿
尿动力—例2
充盈期膀胱感觉过敏，逼尿肌不稳定，
膀胱顺应性差，充盈55ml时出现无抑制 收缩，最大膀胱安全容积98ml，排尿期 逼尿期反射过强，尿不成线，残余尿 70ml 诊断：膀胱出口梗阻 治疗： VCUG 外科
影响-父母
担心-潜在的疾病 工作量 -经常需 要清洗被褥 矛盾-是鼓励还是 惩罚
影响--孩子
行为改变-孤僻、自 尊心、心理疾病 同伴、同学之间的关 系 受父母惩罚甚至虐待 的牺牲品
治疗
重视 专职 合作 坚持 随访 心理指导 家庭调节 药物治疗 报警器 神经调节 原发病治疗 内外科
治疗--心理指导
咨询、理解、放心 正常 小于五岁的孩子 遗传 身体发育-逐渐成熟 是否继发于其他疾病 态度: 父母的态度-鼓励
孩子的态度-积极
治疗--家庭调节
父母与孩子的交谈 晚餐时间 喝汤时间-不能过咸 睡前排尿 睡前不吃含汁多的水果 睡前不喝水
治疗--家庭调节
唤醒力、独立性-孩子的参与 尿布？床单下放臵塑料床垫 睡眠中途叫醒 最好夏天实行 夜灯 白天膀胱训练 奖励和提醒 星星图表