如何筛查继发性高血压

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肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
• 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数, 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后, 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
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肾血管性高血压的诊断思路
• 血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验： 高肾素活性, 可作为提示诊断线索，服用呋塞米 40 mg并站立2小时后, 测血浆肾素活性明显升高, 达10μg/ (L·h) 者高度提示肾动脉狭窄
• 卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高, 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
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肾血管性高血压的诊断思路
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睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
• 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
• OSAS患者约半数伴有高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、
产生醛固酮的异位肿瘤或癌
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原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
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原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件 •新证据显示： 1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾 2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
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高风险人群
球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂 肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 • 肾活检
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肾血管性高血压
• 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分 支狭窄引起血流动力学严重障碍
• 动脉粥样硬化 • 大动脉炎 • 纤维肌性发育不良
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肾血管性高血压的临床特征
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初步排查可疑患者 专科检查 明确诊断
病史、体格检查 一般实验室检查
内分泌实验室检查：
肾素、醛固酮活性 血尿儿茶酚胺及其代谢产物 皮质醇水平测定、TSH
影像学检查：
肾、肾上腺、肾血管影像学
确定治疗方案
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肾实质性高血压病因
• 急性和慢性肾小球肾炎
• 慢性肾盂肾炎
• 多囊肾、马蹄肾、肾发 育不良
如何筛查继发性高血压？
广东省人民医院心内科 张莹
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继发性高血压概述
• 继发性高血压(secondary hypertension)又称症 状性高血压或明确原因的高血压
• 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随 着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的 不断提高，这比例正逐渐上升
• 肾结核、肾结石、肾肿 瘤
• 结缔组织疾病所致肾脏 病变
• 糖尿病肾病 • 肾淀粉样变 • 放射性肾炎 • 创伤性肾损害
• 泌尿道阻塞所致肾脏病 变
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肾实质性高血压的诊断思路
• 病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血 尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史
• 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 • B超： • 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小
• 肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、 肾动脉造影。
• 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准
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肾血管性高血压的诊断思路
• 分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉 狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或 以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平
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2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压 在目标水平
3. 不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；
4. 肾上腺偶发瘤
5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属 患有原醛症
6. 与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、 颈动脉硬化等）证据者。
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原发性醛固酮增多症
• 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍
–阵发性肌无力和麻痹 –阵发性手足搐搦及肌肉痉挛
失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现 • 基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高
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筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100）
• 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压Leabharlann Baidu能亦 随之恢复正常。
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继发性高血压的特征
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哪些疾病可引起血压增高？
甲状腺亢进、减低
Cushing’s 综合征
原发性醛固酮 增多症
嗜铬细胞瘤
精神因素：焦虑、 惊语恐言、资抑格考郁试PPT
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肾血管性高血压的诊断思路
• 肾脏发射体层成像(ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦, 清除延缓等 表现。使用ACEI后这一特征更趋明显, 多提示存在 肾动脉狭窄。
• 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标, 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。
呼吸睡眠暂停综合征
药物影响：激素、 甘草、避孕药等
血管病变： 主动脉缩窄 大动脉炎
肾脏：实质性高血压 血管性高血压 多囊肾
等等……
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几种常见继发性高血压
• 肾实质性和肾血管性高血压 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合征 • 嗜铬细胞瘤
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继发性高血压的筛查
早晨头痛及夜尿等表现 • 确定诊断需做睡眠呼吸监测
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原发性醛固酮增多症
• 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
• 病因 醛固酮瘤
特发性醛固酮增多症
醛固酮癌
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多