第2节 肾病综合征.

第二节肾病综合征

【目的要求】

1．了解肾病综合征的概念，发病情况，临床诊断。

2．熟悉肾病综合征的病因病理（包括西医）。

3．掌握肾病综合征本证、标证的辨证治疗。

【教学方式】

课堂讲授4学时。电教1学时。

【概述】

一、定义：简称肾病，是由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征。以往称“三高一低”。

先搞清一个概念：只要出现三高一低即可诊断肾病综合征，因此包括原发性、继发性（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎等）、先天性三大类。继发性肾病分见于各自疾病，因此本节所讲主要指原发性。

二、特点：任何年龄均可发病，2～5岁高发。

三、中医病名：本病多属水肿范畴，因水肿多以腰以下浮肿为主，故多属阴水。

【病因病机】

精失封

蛋白尿

水液输水肿

肾阳虚

外感水湿湿热湿浊血瘀外感与肺脾肾虚的关系？水肿导致血瘀的机理？及关系？水肿导致湿热的机理？

本病属本虚标实，本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。

标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。

【发病机理】

1.先了解两个概念

肾单位：肾小体及肾小管。肾小体包括肾小球、肾小囊。肾小球是毛细血管团，其结构分为三层。内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。其中内皮细胞上有窗孔、基底膜有三层组成，但仍具有一定的通透性，上皮细胞又称足细胞，互相指状交叉，之间有空。

此三层结构组成滤过膜，只有分子量在7万D以下物质可以通过。此即机械屏障。

滤过膜中内皮细胞与上皮细胞中有唾液酸蛋白、基底膜中有硫酸类肝素糖蛋白，带有阴电荷，构成电荷屏障。血浆白蛋白带有阴电荷，据由于电荷的排斥作用，故正常情况下可组织血浆白蛋白滤过。

2.机理：目前还不清除，一般认为与免疫因素有关。

免疫反应或其他因素

滤过膜损伤

破坏了电荷屏障和机械屏障

血浆蛋白从尿中丢失蛋白尿

低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水液外渗组织间隙水肿

血容量降低继发水钠潴留

①肝脏代偿性合成增加②脂类物质代谢障碍高脂血症

【分型】

一、临床分型

1.单纯性肾病：临床具备有四个特征。

①大量蛋白尿（定性＋3～＋4、定量≥50mg/kg/d）

②低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)

③高胆固醇血症（高脂血症）(>5.72mmol/L)

④不同程度的水肿为特征。水肿多为凹陷性，男孩常有阴囊水肿。（加图）

1.肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备以下四项中一项或多项。

①血尿（尿检红细胞超过10个，分布在两周三次离心尿）；

②反复出现高血压（排除激素引起），简单方法：学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80 mmHg；③氮质血症（BUN CR升高），但需排除血容量不足引起。

降低。

④补体C

3

注意BUN CR升高的原因，及不是肾脏损伤的早期指标；为什么C3会降低，为什么要看C3呢？

二、根据激素分型

激素正规足量治疗8周的效应。①激素敏感：尿蛋白转阴；②激素部分敏感：尿蛋白减少＋～＋＋；③激素不敏感：尿蛋白≥＋＋＋。

三、病理分型

需要给大家说一说肾活检穿刺。（加图片）

肾病综合征病理表现多种，常见以下几种。

①微小病变：②系膜增生型肾炎；③膜性肾病；④膜增生性肾炎；⑤局灶节段硬化等。

几种病理类型怎样记忆理解？加病理模式图。

【并发症】

（一）感染：

原因：水肿局部血液循环不良、蛋白质营养不良、皮质激素或免疫抑制剂的应用。常合并呼吸道、皮肤、泌尿道感染。

（二）高凝状态：

原因：①尿中抗凝血酶Ⅲ丢失；②高脂血症使血液粘稠、血流缓慢；③利尿剂的应用、血容量减少；④激素促进高凝。

（三）电解质紊乱：常见低钠、低钾、低钙。

低钠：长期禁盐、应用利尿剂、或呕吐腹泻等。

低钾：应用排钾利尿剂、应用激素。

低钙：大量蛋白尿时VitD结合蛋白减少，导致肠道钙吸收减少、激素可促

进钙的排泄。

【诊断】

具有前述四大特征，但需排除乙肝肾、紫癜肾等继发性肾病。

【治疗】

中医治疗：

一、辨证要点

区分本证、标证。

本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。

标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，比如肾衰期。

最常见的标证是外感、湿热、血瘀。

二、治疗原则

标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。

三、分证论治

一、本证

(一)肺脾气虚

证候主症：全身浮肿，面目为著，小便减少，

兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，

脾气虚：纳少便溏

舌脉：舌淡胖，脉虚弱。

治法益气健脾，宣肺利水。

方药防己黄芪汤合五苓散加减。

水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿；

自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表；另外汗多还常用五味子以敛汗。

(二)脾肾阳虚

证候主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有胸水、

腹水，小便短少不利，

兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐，

舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。

治法温肾健脾，化气行水。

方药偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

偏脾阳虚：实脾饮加减。

注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故脾家得附子，则或能生土，水有所归，肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。

真武汤中白芍作用。一者利小便、二者敛阴缓急。

水湿重加五苓散，太阳表邪不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，其为实证，是行有余之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停，是为行不足之水。

在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。

(四)肝肾阴虚

证候浮肿或重或轻，头痛头晕，

肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰，

肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多汗，痤疮，

舌红苔少，脉弦细数。

治法滋阴补肾，平肝潜阳。

方药知柏地黄丸加减。

阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿者加车前子、猪苓等以利水。

(五)气阴两虚

证候面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，

头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，

舌稍红，苔少，脉细弱。

治法益气养阴，化湿清热。

主药六味地黄丸加黄芪。

长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。