第十三章胸膜疾病-第一节胸腔积液

第十三章胸膜疾病

第一节胸腔积液

病例

男性，62岁，20天前无明显诱因渐出现胸闷、气促，尤以活动后明显，伴有干咳，无胸痛、发热等，患者未行诊治。近10天患者气促明显加重，稍走快即觉呼吸困难，夜间不能右侧卧位。今日患者家人陪同患者至本院门诊，行胸部X线检查提示“左侧大量胸腔积液”，为进一步诊治收入院。起病以来，无寒战、发热，无午后潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰，无尿少、双下肢浮肿。自觉乏力，精神、胃纳较差，大、小便正常。体重下降约2kg。

既往体健，否认心肺疾病病史。吸烟史45年，约20支/天。家族史无特殊。

体格检查：T 36.5℃；BP 110/70mmHg；脉搏96次/分；RR 25次/分。神志清楚，发育正常，体型消瘦，端坐位。全身皮肤粘膜无黄染、发绀，无杵状指。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，气管右侧偏移，双侧甲状腺无肿大。左侧胸廓较饱满，左侧触觉语颤较右侧明显减弱，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。左侧心浊音界叩不出，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

胸部X线检查显示“左侧大量胸腔积液，左肺显示不清。”（见图13-1-1）。

图13-1-1 本例患者入院时X线胸片

问题

一、胸腔积液的病因和发病机制有哪些？

二、如何鉴别漏出液和渗出液?

三、如何鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液？

一、概述

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，内含少量浆液以减少呼吸时壁层胸膜与脏层胸膜之间的摩擦。正常情况下，液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，胸膜腔内液体的量因持续滤出和吸收处于动态平衡而保持相当稳定（<20ml）。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions）。

胸腔积液是肺、胸膜和多种肺外疾病所致的一种常见的临床症候，约10%的内科住院患者伴有胸腔积液。美国每年胸腔积液新发病例数估计为133.7万，按此推算，我国每年约有672万胸腔积液患者。

二、病因和发病机制

胸腔积液的发病机制、常见的病因以及积液的性质归纳如下表（表13-1-1）。

表13-1-1 胸腔积液的发病机制、常见的病因以及积液的性质

发病机制常见病因胸腔积液性质

胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、

上腔静脉或奇静脉受阻等

漏出液

胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球

肾炎、黏液性水肿等

漏出液

胸膜通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性

红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤

转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、

肝脓肿、急性胰腺炎）等

渗出液

壁层胸膜淋巴引流

障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等渗出液

损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等血胸、脓胸、乳

糜胸

医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管

动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过

大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿

破和腹膜透析等

渗出液或漏出液

三、诊断思路

（一）病史特点胸腔积液的症状和体征因病因的不同和胸腔积液量的多少而异。

1.症状

（1）胸腔积液本身所致症状最常见的症状是呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。

胸腔积液量少时症状可不明显；胸腔积液的产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

（2）不同病因所致胸腔积液的症状①结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热，可伴有乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状。患者起病时可有胸痛、干咳，随胸腔积液量的增加胸痛常缓解，而气促、呼吸困难症状加重。②恶性胸腔积液多见于中老年人，发热相对少见，胸部持续性钝痛、消瘦、乏力等症状较常见；胸腔积液常为中等量至大量，增长迅速，常需反复抽液以缓解压迫症状；此外常有原发部位肿瘤本身所导致的症状。③类肺炎性胸腔积液和脓胸多为急性起病，发热、寒战伴有胸痛、咳嗽、咳痰等症状。④漏出液多有严重的基础疾病病史。充血性心力衰竭者多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧；患者常有劳力性和夜间阵发性呼吸困难症状。肝硬化的胸腔积液绝大多数伴有腹水，并有消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、出血、贫血等症状。

2.体征少量胸腔积液体征可不明显，中至大量胸腔积液量多有明显体征（表13-1-2）。

表13-1-2 胸腔积液的体征

体征少量胸腔积液中至大量胸腔积液

视诊常无明显体征喜患侧卧位；患侧胸廓饱满、肋间隙增宽；患侧

呼吸运动受限

触诊患侧胸廓呼吸动度可减弱；可有胸膜摩擦感气管健侧移位；患侧胸廓呼吸动度减弱；患侧触觉语颤减弱或消失

叩诊常无明显体征胸腔积液区叩诊浊音或实音；左侧胸腔积液时心

界叩不出；右侧胸腔积液时心界左侧移位

听诊常无明显体征，或有胸膜摩擦音胸腔积液区呼吸音和语音共振减弱或消失；胸腔

积液区上方有时可闻及支气管呼吸音

（二）辅助检查

诊断胸腔积液，首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨胸腔积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因。

临床上根据胸腔积液的症状和体征、影像学以及胸部超声检查一般不难确定胸腔积液的存在。

1.胸部X线检查是发现胸腔积液的基本方法。在立位胸片上，通常游离性胸腔积液量在200ml左右时即可见到肋膈角变钝；积液量增多时则显示位于中下肺野的大片均匀致密阴影，上缘呈向外、向上弧形；大量积液时患侧胸部全部呈均匀