食管癌的分期

食管癌的分期
中山大学肿瘤防治中心傅剑华戎铁华杨弘
一、食管癌的UICC（1997）分期系统及其说明
1) 原发肿瘤(T)分期
TX 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及外膜
T4 肿瘤侵及邻近结构（器官）
2) 区域淋巴结（N）分期
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。

胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。

3) 远处转移（M）分期
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
食管癌远处转移的进一步定义：
胸下段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸上段食管癌：MIa 颈部淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸中段食管癌：M1a 不适用
M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移食管癌国际分期:
Stage 0 Tis N0 M0
StageⅠT1 N0 M0
StageⅡA T2 N0 M0
T3 N0 M0 StageⅡB T1 N1 M0
T2 N1 M0 StageⅢT3 N1 M0
T4 Any N M0 StageⅣAny T Any N M1
StageⅣA Any T Any N M1a
StageⅣB Any T Any N M1b
说明：1. 复发的肿瘤的分期用“r”表示，
如“rT0N0M0” 表示无肿瘤复发；
如“rT1N0M0” 表示原发肿瘤复发，肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层；
如“rPT1N0M0” 表示复发肿瘤再次手术后的病理分期。

2．食管和胃交界处肿瘤的分期：大于50％的肿瘤病灶累及食管，按食管癌的TNM 分期；小于50％的肿瘤病灶累及食管，按胃癌的TNM分期；不管食管和胃交界
处肿瘤的位于E-G线的上或下，如为鳞癌、小细胞癌和未分化癌，均按食管癌
的TNM分期。

三、食管癌分期的意义及其手段
准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。

食管癌的分期系统是应用国际抗癌联盟（UICC）“恶性肿瘤TNM分类法”中的“食管癌TNM分期”。

目前，病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示；临床分期是在治疗前通过有创（如腹腔镜）或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示；治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义。

尽管食管钡餐检查及食管纤维镜检查，能对吞咽功能的患者作出初步的的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出良好的评价，而不能对腔外作出准确的评估。

所以，要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移，就必须借助于C T/M R、食管内镜超声（E U S）、F D G－P E T（正电子发射断层显象）、、支气管纤维镜、微创外科（如胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等）或多种方法的综合评价。

C T是目前最常用的分期手段，分期区域包括锁骨上区、肺和纵隔、肝、肾上腺、肝胃韧带、腹腔动脉旁。

小的T1、T2原发灶在C T上很难发现，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，食管壁厚大于5m m一般认为是异常，食管癌是否有外侵，通常根据食管旁脂肪层是否消失；C T对肿大的纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，通常淋巴结最大短径大于1c m可考虑为转移。

EUS是上世纪80年代发展起来的影像技术，随着彩色多普勒、超声引导下穿刺细胞学检查的应用及操作熟练程度的提高，已成为食管癌和贲门癌术前T、N分期最准确的诊断技术，EUS可探查管壁的各层影像，肿瘤浸润深度及与临近脏器组织的关系，准确进行T分期。

正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，对应粘膜(1层)，粘膜肌层(2层)，粘膜下层(3层)，固有肌层(4层)，外膜或浆膜层(5层)。

肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚；
T2期，侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑；
T3期，第4层断裂，第5层向外突出，断裂，不规则；
T4期，侵及临近脏器组织，与其分界不清。

判断转移淋巴结的标准为：
1．直径>1cm； 2. 形态呈类圆形或圆形；
3. 边界清楚；
4. 低回声；
5. 内部回声均质。

在T、N分期方面，E U S优于C T，因为前者对于食管的壁分层更准确，评估区域淋巴结是否转移时不像C T主要依靠淋巴结的大小，除此之外还可获得其他更多的信息进行判定。

但是，E U S不能准确探测食管癌常见的远处转移情况，如肝、肺和胸腔，而C T在这方面却
明显优于E U S。

数个E U S与C T对食管癌术前分期的准确性的对比（标准对照：外科切除标本的病理检查）研究表明：E U S和C T对T分期的准确率分别为76～89％和49～和56％[1，2，3]。

本单位对25例患者进行EUS分期和手术病理分期符合率研究，初步结果为：T分期为72%，N分期为80%。

C T及E U S均只能从影象学水平上评估食管癌区域淋巴结是否有转移，目前，随着纵轴超声内镜（l i n e a r-a r r a y e n d o s o n o g r a p h y）技术的发展，对于食管粘膜下病灶、食管邻近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行E U S－指引下细针穿刺（E U S-F N A,E n d o s o n o g r a p h y g u i d e d f i n e-n e e d l e a s p i r a t i o n）成为可能，文献报道E U S-F N A的诊断准确率为87％[4]。

支气管纤维镜对于评估颈段食管癌及胸上段食管癌侵犯主气道的侵犯（T4）具有重要价值，本单位已作为常规。

通过支气管纤维镜进行活检、细胞学涂片，决定气管、支气管是否受侵犯的准确率为95.8%[5]。

M R用于食管癌的分期的价值类似于C T，适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结。

随着微创外科的发展，对于食管癌远处转移的小病灶以及小的胸膜转移病灶，常用的方法如C T、M R、E U S等无法探测到，但胸腔镜（左，右），腹腔镜，纵隔镜可以发现，，而且可直接取得标本，得到病理诊断，有利于分期。

但因其为创伤性检查，需要全麻，操作较复杂，有相关的并发症，价格昂贵，未能广泛应用。

正电子发射断层显象（P o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y,P E T）是一种相对较新的影象学方法，对食管癌分期的意义仍在研究中。

从目前的研究情况显示，P E T对于原发肿瘤的诊断，早期癌的假阴性率高，亦不易发现小的区域淋巴结转移，对远处转移的诊断符合率较高。

D e a n等综合24篇文章[6]，应用不同方法对食管癌的分期研究结果见表1。

表1 不同方法分期的效率(%)
研究对象方法敏感性特异性假阳性假阴性
T3/T4V.S T1/T2E U S968957
C T9148756
M R45796415
N0/N1E U S8*******
C T51722554
P E T49901148
M1a(C L N)E U S6697917
C T5892913
颈部超声及腹部的超声检查也正应用于食管癌的术前分期，该检查对锁骨上区≥1cm淋巴结及对腹腔内肝、脾、胰、肾和腹膜后淋巴结＞1cm者的准确率分别为60%和70%。

过去，食管癌准确的分期只能依靠于外科手术，现在，由于以上各种技术的发展，术前的非外科的准确分期已成为可能。

我们建议，在患者通过食管吞钡及食管纤维镜检查获得了病理诊断后，应进一步行腹部及胸部CT检查，排除远处转移。

如无远处转移，EUS检查是目前治疗前标准的分期方法，其能决定肿瘤的浸润深度及区域淋巴结转移情况。

PET似乎可为远处转移提供重要的信息，对于颈段及胸上段食管癌，支气管纤维镜检查排除T4局部晚期病灶简单、实用。

腹腔镜检查对于胸中上段食管癌的分期意义不大。

参考文献
1．Tio TL, Cohen P, Coene PP, et al. Endosonography and computed tomography of esophageal carcinoma:preoperative classification compared to the new (1987) TNM system. Gastroenterology 1989; 96: 1478-1486.
2．Hordijk ML, Zander H, V an Blankenstein M, et al. Influence of tumore stenosis on the accuracy of endosonography in preoperative T staging of esophageal cancer. Endoscopy 1993; 25: 224-230.
3． Kalantzis N, Kallimanis G, Loaoudi F, et al. Endoscopic ultrasonography and computed tomography in preoperative (TNM) classification of osophageal carcinoma [abstract] .Endoscopy 1992; 24: 653
4．Chang Kl, Datz KD, Durbin TE, et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 1994; 40: 694-699.
5．Riedel M, Hauck RW, Stein HJ, et al. Preoperative bronchoscopic assessment of airway invasion by esophageal cancer: a prospective study. Chest 1998; 113; 687
6． Kelsen DP, Daly MJ, Kern SE, et al. Gastro-int Oncol.-Principle and Practice. 2002，P252-257-695.。