董事、监事、高级管理人员调查表
本人郑重声明如下：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏；如上述事项在本调查表签署后发生变化，本人将及时通知公司。本人完全明白作出虚假陈述可能导致的后果。
（另附身份证复印件备查）
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