【医学课件】髋关节、膝关节运动疗法

THR出院后目标及介入
• 肌力训练（抗轻微阻力） • 心肺耐力训练（踏车、游泳） • 注意挛缩（牵屈髋肌群） • 改善平衡和步态（使用单拐、对称姿势、
直立的躯干、等步长）
髋关节疼痛症候群
• 肌腱炎、肌肉拉伤 • 滑囊炎吗
髋关节疼痛症候群
• 肌腱炎 • 肌肉拉伤 • 大转子滑囊炎
• 常见康复问题 • 疼痛 • 步态异常 • 肌肉弹性及肌力失衡 • 肌耐力减少
以及髋关节伸肌决定
髋关节病理力学
• 弹性减弱
– 增加腰椎代偿
• 不对称的腿长
– 单侧下肢短 – 髋关节内翻、外翻
• 肌力不平衡
– 髂胫束短缩 阔筋膜张肌、腘绳肌过度使用 跨两个关节的髋屈曲肌群
髋关节与步态
• 正常步态： • 屈肌：肌力不足、屈髋挛缩问题： • 伸直肌： • 外展肌： • 疼痛步态
– 第一步：消炎、减轻疼痛和肿胀；ROM训练； 肌力训练，避免肌萎缩
– 第二步：腘绳肌、股四头肌肌力训练；平衡训 练；本体感觉训练
• 韧带断裂合并骨折
– 前交叉韧带重建手术，术后行康复治疗
• 前交叉韧带重建手术后的康复疗法
– 第一阶段（术后7天内）
• 消肿止痛：支具、RICE、踝主动活动 • 股四头肌、内收肌群等长收缩、直腿抬高等
调整座椅）
• 减少僵硬感及维持关节活动（指导患者主动活动， 减重下的和缓活动）
• 慢性期处理：
– 关松（3级持续或3、4级振动） – 主动或被动牵拉
• 松动技巧（无痛）
注意事项
• 改善肌耐力的训练以中低强度的等长收缩 开始
• 疼痛加重时，将强度降低，再评估患者的 功能活动
• 负重训练时可能需要辅助具或水池等
• 关节面 • 髋臼：向前、下、外 • 髋臼唇 • 股骨头：连接股骨颈，方向向前、内、上
• 韧带： • 三条韧带： • 髂骨股骨韧带 • 耻骨股骨韧带 • 坐骨股骨韧带
• 髋关节的关节运动学 • 髋关节屈、内收时，关节面向后滑动 • 反之向前 • 内收时向上滑动
• 骨盆动作：下肢远端固定（站立、步行的 支撑相）凹的髋臼与骨盆运动方向相同
– 建议手术治疗 – 3周内 控制疼痛和肿胀 – 3周-4周 肌力训练（避免加重疼痛、肿胀） – 4周-5周末 ROM训练，恢复关节活动范围 – 6周及以后 强化肌力、耐力训练，恢复正常生
活活动
• 末端伸直时，胫骨在股骨上外旋；屈曲时 则内旋
• 伸直时卡锁机制（LOCKING）
• 髌股关节的关节运动学
– 膝屈曲时，髌骨朝头向滑动 – 膝伸直时，髌骨朝下滑动
• 髌骨的功能
• Q角
– 10-15°，女大于男
• 髌骨稳定因素
– 股骨沟槽 – 股内侧肌、股外侧肌 – 内外侧髌股韧带
• 增大的Q角
• 髌骨疾病：
– 原因：创伤 过度使用 解剖变异 软组织长度 力量不平衡 退变
– 处理 – 急性期：休息 无痛的等长收缩
– 恢复期：健康教育（避免加重疼痛的动作、减 少上下楼梯、避免长时间坐着过度屈膝）
– 牵拉
• 松动术： • 向内滑动
• 肌力训练
膝关节韧带损伤
• 韧带：内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉 韧带、后交叉韧带
外侧副韧带损伤的运动疗法
• 单纯膝关节LCL损伤
– 屈膝20°-30°前后长腿石膏固定 – 股四头肌等长收缩 – 6周后拆石膏，膝关节主动活动
• LCL完全断裂
– 手术后屈膝30°前后石膏夹板固定4-6周 – 股四头肌等长收缩 – 拆石膏后，膝关节主动活动
前交叉韧带损伤的运动疗法
• 早期：冰敷、支具制动 • 单纯前交叉韧带损伤
– 第二阶段（8-14天）
• 肌力训练（股四头肌、直腿抬高等） • 术后第7天 CPM（20°-60°） • 术后10天 坐位下主动屈伸膝（循序渐进）
– 第三阶段（术后15-21天）
• ROM训练，主动屈膝90°以上 • 借助步行器行走，注意重心逐渐偏向患侧
– 第四阶段
活动支具佩戴3个月，强化肌力训练，4个月可游泳、骑自行车， 增加关节灵活性，半年后可深蹲，8个月后开始慢跑，1年后恢复 正常体育活动
• 扭矩：股四头肌最大扭矩发生在70°到 50°之间
注意股四头肌在伸直时产生的力量最小
• 髋关节与踝关节的损伤对膝关节的影响
– 髋关节屈曲挛缩，支撑相时膝关节无法伸直 – 阔筋膜张肌挛缩造成膝关节外侧的疼痛 – 扁平足或足外翻时，胫骨会内旋
• 常见神经损害
– 腓总神经 – 隐神经
• 常见膝关节问题： • 骨性关节炎 • 65岁以上1/3的人在影像学上出现退化证据。 • 疼痛、肌肉无力、ROM受限 • 创伤后关节炎 • 类风湿性关节炎
– 外侧小关节面压力增大 – 骨盆加宽 – 股骨前倾 – 髋关节内翻 – 膝关节外翻 – 胫骨粗隆向外偏移 – 胫骨外旋 – 股骨内旋
• 髌骨的压迫
• 膝关节伸直时，髌骨在滑车沟上方
• 膝关节屈曲15度时，髌骨下侧缘与股骨接 触
• 进一步屈曲时，髌骨在沟中向远端滑动
• 屈曲超过90°后，股四头肌肌腱贴在滑车 沟上
髋关节的神经
• 主要由第3腰椎神经支配
• 易受压迫的神经：
– 坐骨神经 – 闭孔神经 – 股神经
常见髋关节疾病及处理
• 骨性关节炎
– 常见功能障碍
• 早期持续承重或行走时疼痛加剧，影响日常生活活 动。
– 急性期处理：
• 减少休息时疼痛（1，2级关松，不负重的活动） • 减少承重时疼痛（辅助具（单拐、腋拐），鞋垫，
• 髋关节与骨盆 • 髋关节屈肌使骨盆前倾 • 髋关节伸肌使骨盆后倾 • 外展肌、旋转肌
• 骨盆侧倾、旋转
腰椎骨盆节奏
• 向前弯腰 • 头与上半身开始屈曲，骨盆向后平移 • 继续弯腰，大约到45°，由脊柱伸肌控制 • 脊柱后侧韧带紧张和小关节稳定后肌肉放松 • 然后由臀大肌和腘绳肌控制 • 最终关节活动度由许多背伸肌及筋膜的弹性
• 急性期 • 控制炎症 • 促进愈合 • 亚急性期 • 横向纤维按摩 • 等长收缩 • 牵拉 • 神经肌肉控制 • 无力肌肉肌力的强化训练
• 运动到产生疲劳，替代性动作或动作链上 最弱的一环产生疼痛即可
• 发展肌肉及心肺的耐力训练
• 病患教育
• 恢复期 • 平衡和耐力的训练 • 有速度控制的离心抗阻运动 • 加速、减速技巧及肌力强化训练
• 增加髋关节外展 • 髋关节外展外旋
牵拉跨两个关节的肌肉技巧
• 股直肌牵拉
• 腘绳肌牵拉
• 座椅牵拉
• 注意：触碰脚趾的运动
• 牵拉阔筋膜张肌 • 站立牵拉
• 侧躺牵拉
膝关节
• 膝关节的组成
– 胫股关节
• 屈戌关节 • 半月板 • 交叉韧带 • 内外侧副韧带
– 髌股关节
• 胫股关节的关节运动学 • 凹面 • 凸面
• 关节活动范围下降的处理 • 急性期： • 疼痛控制与关节保护
• 健康教育：良姿位、等长收缩、减少爬楼、 避免坐低矮的板凳、使用拐杖
• 去重力下主动、被动的关节活动度 • 轻度的牵引或关节滑动
• 恢复期 • 肌力训练，改善关节稳定性 • 注意活动要有间断性休息 • 如有需要，继续使用辅助具 • 在没有足够肌力时不要急于增加关节活动 • 关节松动术：改善屈，胫骨内旋，反之外旋 • 牵拉 低强度，长时间，牵拉之前按摩、ROM
运动疗法
• 治疗原则
– 早期 疼痛范围内牵伸肌肉（股四、腘绳肌） – 疼痛缓解后 加强肌力训练，遵循循序渐进
• 等长收缩（股四、搭桥、髋外展内收、直腿抬高） • 抗阻训练、步行训练（绷带裹缚固定） • 股四头肌离心收缩
内侧副韧带损伤的运动疗法
• I度损伤：
– RICE – 出血停止后，热疗、按摩、运动
活动，
• 全膝关节置换术（TKA）
• 固定与早期活动 • 承重
• 运动： • 早期：疼痛肿胀的控制 • 避免卧床并发症 • 目标膝关节屈曲90°，且主动完全伸直 • 中期： • 目标：膝关节屈曲110°，重获下肢力量 • 肌力训练 膝关节活动度训练 站立时的平衡 • 后期：功能性活动 本体感觉 心肺功能
髋关节手术及术后处理
• 全髋关节置换术（THR）
术后处理
• 强调提早活动 • 体位摆放 • 承重训练
THR术前术后目标及介入
• 预防血管及肺部并发症
– 踝关节活动 – 深呼吸
• 预防术后髋关节脱位
– 教育病患体位摆放、安全的床上活动、转移等 注意事项
• 出院前达到独立床上活动及转移，扶助行 器或腋拐步行
后交叉韧带损伤的运动疗法
• 单纯PCL损伤
– 固定伸膝位4-6周 – 伤后1周内RICE – 第2周开始ROM及肌力训练（重点是股四头肌） – 避免腘绳肌收缩，增加膝关节本体感觉训练
（CPM） – 非手术治疗弊端：PLC张力和稳定性下降，关节
不稳，促进OA的发生发展
• 复合损伤（伴半月板、其他韧带损伤等）
髋关节、膝关节运动疗法
• 解剖与功能 • 与骨盆及腰椎的关系 • 常见疾病的处理策略 • 运动治疗
髋关节
• 髋关节与肩关节的比较
髋关节的结构与功能
• 骨盆连接躯干及下肢 • 髋关节包括近端股骨和骨盆
• 骨性结构： • 承重 • 骨盆：组成、特点 • 股骨：颈干角、前倾角
• 髋关节的特点与关节运动学 • 强韧的关节囊、韧带
• 压迫的力量
• 完全伸直时，关节表面无压力
• 股四头肌与髌腱拉力的合力随膝关节屈曲 而增大，但髌骨与滑车沟的接触面也增大
• 30°-60°压力快速增加
• 下蹲过程中，关节压力增大直到膝屈曲 90°，而后持平或减少
• 伸膝肌的功能
• 髌骨 股四头肌最大杠杆效应在膝屈60°-30°，而15°--0°期间快速下降。
• Ⅱ度损伤
– 佩戴支具或石膏固定伸膝位4-6周 – 下肢肌肉肌力训练 – ROM训练 – 注意肌力恢复90%以前，避免体育活动
• Ⅲ度损伤
– 佩戴支具或石膏固定伸膝位4-6周 – 下肢肌肉等长收缩 – ROM训练 – 注意肌力恢复90%以前，避免体育活动
• 合并前后交叉韧带的损伤
– 常需要手术，参照Ⅲ度损伤
髋关节区域运动介入
• 髋关节肌力或弹性失衡：
– 腰椎骨盆髋关节动作异常 – 影响膝踝的承重活动 – 产生过用综合症
• 运动介入： • 矫正髋关节周围肌群及组织的弹性 • 被动牵拉、自我牵拉 • 神经肌肉控制 • 关节松动
• 牵拉： • 增加髋关节伸直 • 俯卧伏地挺身Leabharlann Baidu• Thomas测试
• 增加髋关节屈曲 • 双侧膝关节抱于胸前 • 单侧膝关节抱于胸前 • 四脚趴跪牵拉 • 座椅牵拉