ICU脾破裂术后护理

• 意识：清醒 • 瞳孔：2,光敏 • 呼吸道：鼻导管给氧 自行咳痰
• • 管道 • •
血浆引流管：左腹部2根，均无引流液 尿管：引流出淡黄色尿液 腹部切口敷料：干燥
• 09:00 患者病情稳定 请外科医生会诊后遵医嘱转外科继续治疗
每日出入量
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
1病情变化及措施
• 患者意识呈全麻未醒状，人工气道通畅，立即予 以呼吸机辅助呼吸，心电监护示：：98 R:16 :99/55 ：96/52 2:93%(去甲肾上腺素、肾 上腺素微泵泵入维持),双侧瞳孔等大等圆约2对光 反射均灵敏。评分4分。双眼球结膜水肿。气管插 管22，：13,胃管50，胃管通畅固定，持续胃肠减 压出黄褐色液，吸痰，痰液黄白色粘稠状，持续 腹带外固定，腹部膨隆，切口敷料少许淡黄色液 渗出。左腹部血浆引流管2根，均引流出血性液。 保留尿管引流出淡黄色尿液。静脉补液通畅持续 泵入肾上腺素10，去甲肾上腺素10 ，瑞芬20 ， 丙泊酚6 。酌调
1病情变化及措施
1
• 生命体征：
• 血糖：7.8~25.3 根据医嘱调节胰岛素用量
• 18h出入量：静脉6116
•
小便 5090
•
左上腹血浆管：635
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•
左下腹血浆管：300
•
胃肠减压：190
•
痰液：54
2
• 意识：药物镇静 ：4分 • 瞳孔：2,光敏 • 呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状
常规护理措施
管路护理
1.气管插管、中心静脉置管、胃管、 尿管、血浆引流管、留置针等妥善 固定 2.保持各种管路通畅 3.加强巡视
并发症及预防
• 专科疾病常见并发症 • 并发症的预防及护理
• 根据患者情况，在护理患者的同时，注意积极预 防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并 发症：
• 一、潜在并发症：低血糖
• • • • 管道 • • •
胃管：50持续胃肠减压出黄褐色液 气管插管：22 ：13 血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液 尿管：引流出淡黄色尿液
腹部切口敷料：渗液
2病情变化及措施
2
• 生命体征：
• 血糖：10.0~13.9 根据医嘱调节胰岛素用量
• 18h出入量：静脉 3883
•
小便 5200
调 • 2015.5.22 血糖： 9.0~28.1 • 2015.5.23 07：45暂停呼吸机 鼻导管给氧 0.920加强龙40 • 2015.5.23 08：30口唇发绀 心悸气紧予呼吸机辅助呼吸2100% • 2015.5.23 血糖： 8.5~15.2 • 2015.5.24 停镇静镇痛药物后 意识清醒 生命体征平稳 • 2015.5.24 08：30暂停呼吸机 予鼻导管 • 2015.5.24 09：30拔气管插管及胃管 • 2015.5.24 10：35雾化后可自行排痰 血糖： 8.8~17.8
ICU脾破裂术后护理
目录
1
患者基本情况
2
主要病情
3
住院期间病情及护理
4
护理诊断
目录
5
专科护理观察要点
6
护理措施
7
并发症及预防
8
健康宣教
患者基本情况
吴文军、男、45岁，住院号00093313 诊断：外伤性脾破裂
失血性休克 失血性贫血 创伤性湿肺
主要病情
•患者因“骑摩托车时摔伤致腹痛30分钟”入 院，患者于今日2015年5月18日09:15我院 120 急诊送入外科。患者病情危重，考虑外 伤性脾破裂，行急诊手术剖腹探查治疗。术 毕于13：03由手术室医务人员带气管插管， 简易呼吸器平车送入。
• 预防性护理措施：1、密切监测血糖变化情况
• 2、合理使用胰岛素、遵医嘱动态调节胰岛素稀释 液泵
• 3、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出 冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时 给予患者测血糖
潜在并发症：压疮风险
1
勤翻身≤2h
2
做到六洁四无 （头发、口腔、会阴、手 足、皮肤、床单位清洁， 无坠床、无烫伤、褥疮及 交叉感染）
0
DAY 1
DAY 2
DAY 3
DAY 4
DAY 5
DAY 6
入量 出量
DAY 1
静脉 胃肠 小便 左上腹血浆管 左下腹血浆管 胃肠减压 痰液
根据患者情况提出以下护理诊断问题
1 清理呼吸道无效：与建立人工气道有关
2 生活自理能力缺陷：与脾破裂有关
3 有误吸的危险：与放置胃管有关
4
潜在并发症：低血糖
异常化验
检测动脉血气、血常规及白蛋白 有无改变、关注痰培养结果
专科护理措施
清理呼吸道无效
1.加强气道护理： 1、卧位、拍背
2.
2、气道湿化
3.
3、气管插管护理
4.
4、按需吸痰
5.
5、观察痰液
常规护理措施
生活护理
1.床上擦浴2次/日 2.修剪手足指甲（按需） 3.口腔护理2次/日 4.尿道口护理2次/日
专 科 观 察 要 点
生命体征 症状
皮肤及管路 药物作用
体温变化情况，心率/心律的变化。 呼吸有无频率或节律的改变，血 压及瞳孔的变化
观察痰液的色、量、性状
观察气管插管、保留胃管、尿管 通畅、留置针敷料清洁干燥、液 体顺利输、患者全身及低垂部位 肿胀明显，给予持续抬高 有无输血反应
了解每种药副作用，合理安排用 药顺序
潜在并发症：低蛋白水肿
1
四肢低垂部 位持续抬高
2
遵医嘱补充 白蛋白
潜在并发症：误吸
1
注意鼻饲的 位置：检查 胃内残余物 的量
2
气管插管固 定好，气囊 无漏气
健康教育、
健康教育
每日下午家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理 情况，患者皮肤有无异常改变，家属如需进一步了解病情，让 其与医生进一步沟通
•
左上腹血浆管：19
•
左下腹血浆管：42
•
胃肠减压：120
•
痰液：72
3
• 意识：药物镇静 ：4分 • 瞳孔：2,光敏 • 呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状
• • • • 管道 • • •
胃管：50持续胃肠减压出黄褐色液 气管插管：22 ：13 血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液 尿管：引流出淡黄色尿液
腹部切口敷料：渗液
3—6
• 每日晨暂停镇静镇痛药物泵，观察患者 意识，生命体征，暂停呼吸机 • 2015年5月21日09：20拔 • 2015.5.21：血糖：10.4~16.4 • 2015.5.22 胃肠减压出淡黄色液 09：00停胃肠减压 • 2015.5.22 17：10血糖28.1 泵入0.9速效胰岛素50u 5 根据血糖酌