脓胸的临床表现及诊断

此期有大量纤维蛋白沉积于肺、胸膜表面，壁 层胸膜明显；脏层胸膜纤维蛋白沉积使肺活动 度受限， 清除脓汁及纤维蛋白后。肺仍可再膨胀。
病理过程：机化期－－慢性脓 胸期
胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生 长及胶原纤维形成，随之毛细血管张入 纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动 ， 如不进行纤维板剥脱术，肺无法膨胀。
治疗
治疗原则 根据致病菌对药物的敏感性，选用有 效的抗生素 彻底排净脓液，尽快促进肺膨胀。 控制原发感染，支持治疗 给予足量 维生素、高蛋白饮食，纠正贫血。
排净脓液的方法
脓腔穿刺 适用于渗出期，其脓汁稀薄， 易于抽出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生 素
闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转、积 脓又增加或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓 胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸 病例，宜行胸腔闭式引流。
早期胸腔扩清术 经胸腔闭式引流后不见 好转或脓腔分割，可行早期胸腔扩清术，除 常规开胸外，目前多采用VATS。
慢性脓胸 chronic empyema
形成慢性脓胸的主要原因
急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢 性期 急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管 过细，插入深度不恰当，或过早拔除引流管 异物存留于胸膜腔内，如弹片，棉球，引流管 残端 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓 肿、肝脓肿 特发性感染，如结核、真菌及寄生虫
脓气胸
病因
1.肺脓肿空洞破裂 2.支气管胸膜瘘 3.食管胸膜瘘
病理过程：渗出期－－急性期
胸膜明显肿胀，有大量渗出， 脓液稀薄， 胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，早期血管 母细胞和纤维母细胞开始增生，并从胸膜向 外扩展。 此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。
病理过程：纤维化脓期－－急
性期
随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，积液 由浆液性专为脓性，且易分割形成多个脓腔， 成为多房性脓胸。
治疗
治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良 消灭慢性脓胸的病因和脓腔 尽力使受压的肺复张，恢复肺功能
常用的手术方法
改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术
改进引流
原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人， 应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以后 手术创造条件，少数病人还可因引流改善后 而使脓腔闭合。
已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠厚 、胸腔闭式引流通畅性差，胸腔粘连、纵隔 固定，方可改为胸腔开放式引流。待脓腔容 积测定少于10ml，可拔除引流管，瘘道自然 愈合。
胸膜纤维板剥脱术 ( Decortication)
玻璃壁层及脏层增厚的纤维板，消 除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使 肺重新膨胀。者是慢性脓胸较理想 的治疗方法。 仅适用于肺内无病变，剥离后肺能 够膨胀的病例。
急性脓胸 acute empyema
临床表现及诊断
临床表现 高热、脉速、食欲不振、ຫໍສະໝຸດ Baidu身不适、胸痛、 咳嗽、咳痰及白细胞增多 胸腔积脓较多时，并胸闷、呼吸急促等 严重者伴有紫绀和休克
体检
患侧呼吸运动减弱， 肋间隙饱满， 叩诊呈浊音， 纵隔向健侧移位， 呼吸音减弱或消失, 局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征, 但位于叶间裂的局限性脓胸多无阳性体征。
检查
胸部X线 可见患侧胸腔呈均匀一致的密 度增高影，称典型的S形（Ellis线），大 量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支 气管、食管瘘可出现气液平面，局限性 脓胸与相应部位呈包裹阴影。
CT 有助于判断脓腔大小、部位及对少 量脓胸的显示。
B超 可帮助确定胸腔积液部位及范围， 帮助脓胸穿刺定位。
胸腔穿刺 抽出脓液即可确诊，将脓液 送检，并作细菌培养和药敏试验。
病因
抗生素问世前常见的致病菌为肺炎双球 菌、链球菌、葡萄球菌等； 现今多为金黄色葡萄球菌和G－杆菌； 结核杆菌和真菌较少见； 多数脓胸为多种细菌混合感染； 伴有厌氧菌感染者成为腐败性脓胸；
致病菌进入胸膜腔途径
直接扩散：肺部化脓感染，特别是靠近 胸膜的病变，直接扩散 经淋巴途径：如纵隔感染、膈下脓肿、 化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜 腔； 血源性播散：在全身败血症或脓毒血症 病人，细菌经血液循环到达胸膜腔。
临床表现及诊断
全身中毒症状及营养不良，如低热、 乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并 有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。 患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运 动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱 或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分 病人有杵状指／趾。
诊断
胸部X线检查： 胸膜肥厚，肋间隙变窄 及大片密度增高模糊阴影，膈肌升高， 纵隔移向患侧。 CT检查 窦道及脓腔造影 应行脓腔穿刺，脓液细菌培养及药敏试 验。
术前 术后
胸廓成形术
手术切除与脓腔相应的肋骨， 切除壁层纤维板进入脓腔， 清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔， 如有支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康 的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷； 如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或／和带 蒂大网膜填塞，消灭脓腔。
“In the last analysis, a thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.”
脓胸 （Empyema）
定义
脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 脓胸可发生于任何年龄 但以幼儿及年老体弱及农村患者者多见
分类
根据致病菌不同 化脓性脓胸 结核性脓胸 特异病原性脓胸
根据病变范围 全脓胸 局限性脓胸（包裹性脓胸）
全脓胸
右侧胸腔 大量积脓
少量脓胸
中量脓胸
根据病理发展过程 急性脓胸 慢性脓胸
John Alexander, 1937
胸廓成形术
胸膜肺切除术（pleuropneumonectomy）
适用于病程长，肺组织有纤维化，肺内有 活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、 支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变 范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除。 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应 严格掌握适应症并做好充分的准备。