神经病学：蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血
仁德精诚 善思进取
1
课时安排：1学时 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：概念、临床表现、诊断及鉴别诊断,急
性期治疗和并发症的防治。 熟悉：病因及发病机理、辅助检查和预后。 了解：病理及病理生理。
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2
教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断和治疗 难点：鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体
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六、诊断及鉴别诊断
1）诊断 头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及CT检查或 者腰穿检查。
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2）鉴别诊断 高血压性脑出血； 颅内感染； 脑肿瘤。
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七、治疗处理
1.原则：防治再出血，降低颅内压，防治继 发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血 原因，治疗原发病和预防复发。
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3
一 、 概述
定义: 蛛网膜下腔出血为脑底部或脑表面的病变
血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合征，约占急性脑卒中的 10% 。
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4
二 、 病理及病理生理
动脉瘤好发于脑底 动脉环的大动脉分支 处，以Willis环的前 半部较多见。动静脉 畸形多位于大脑半球 大脑中动脉分布区。
理盐水100ml静滴，15～30分钟内滴完， 再以1g/小时剂量静滴12~24小时；之后 24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维 持2～3周，肾功能障碍者慎用，注意深静 脉血栓形成。
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2）氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g溶于 5%葡萄糖或生理盐水缓慢静滴，2～3次/ 日。
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四、常见并发症
1）再出血； 2）脑血管痉挛； 3）急性或亚急性脑积水； 4）其他：癫痫发作、低钠血症。
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五、辅助检查
（ 1） 头颅CT
SAH的病人，首选CT检查，它既安全 可靠又无创伤且对SAH的病因诊断亦有一 定的定位和定性价值。但CT检查的阳性率 与检查时间距发病时间密切相关，相距时 间越短阳性率越高，否则相反。另外，如 遇当天CT检查为阴性时，又疑SAH应作腰 穿明确。
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5
脑动脉瘤好发部位
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6
动脉瘤破裂示意图
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7
病因 颅内动脉瘤 是最常见的病因 脑血管畸形 AVM 脑底异常血管网病 其他，血管炎、颅内静脉系统血栓、血液病、 抗凝冶疗并发症等。
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8
三、临床表现
1）头痛，剧烈全头痛，“一生中经历的 最严重头痛”。
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（7）并发症的防治
1）感染
无感染者一般不用抗生素，有意识障碍 易并发感染或留置尿管者，可给予预防性 抗生素，并发肺部、泌尿系感染者，根据 药敏试验选择抗生素。
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2）应激性溃疡
常规应用静脉抗溃疡药物。如西米替丁 注1.0 静滴，1/日；奥美拉唑注40mg 静滴， 1/日；泮托拉唑注 40mg 静滴，1/日。已发 生上消化道出血者，还需鼻饲云南白药1.0 ， 4次/日。
2）速尿20～40mg Q12h，常与甘露醇交替 使用，需监测肾功能和水电解质平衡。
3）甘油果糖 250ml静滴Qd～Q12h，3～6小 时滴完，用于轻症患者，重症患者的病情 好转期和肾功能不全者。
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（4）预防再出血 抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块
溶解和防止再出血。 1）6-氨基己酸（EACA）4～6g加于0.9%生
TCD对SAH部分病因及脑血管痉挛 （CVS）诊断提供一定的依据。TCD变化 在出血后4～12天达高峰，监测SAH后的 CVS的发生、发展和转归有利于及时有效 的治疗。TCD以价廉无创，不失为诊断 CVS的一种良好的检查方法。
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（6）其他需完善的检查 肝肾功能、血脂、 凝血三项、空腹血糖、心肌酶、胸平片等。
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（1）一般处理：绝对卧床4～6周，避免搬 动和过早离床，床头抬高15度～20度，病 房保持安静、舒适和暗光，避免用力排便、 咳嗽、情绪激动、疼痛及恐惧感。
（2）收缩压>180mmHg，酌情降血压。
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2程7～10 天，心肾功能不全者慎用。
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（5）预防脑血管痉挛 尼莫地平片40mg， 4～6次/日；或尼莫地平注4mg～8mg，静 滴Q12h，连用21天。
目前临床常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢 静滴，微量泵24小时维持输入，1mg/h， 连续5～14天，注意监控血压。
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（6）放脑脊液疗法 每次放CSF10～20ml， 每周1～2次，但应严格掌握适应征。
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头痛
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10
蛛网膜下腔大量出血
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11
2）脑膜剌激征：颈强直，Kernig征和 Brudzinski征，颈强直多见，3~4周消失。
3）眼部症状：玻璃体下片状出血，或视网膜 出血。
4）精神症状：老年患者较明显。
5）其他症状：脑心综合征、消化道出血、急 性肺水肿等。
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(4) 脑血管造影（DSA）：
是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳 性率达95%。但由于血管造影可加重神经 功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉 挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周 后进行为宜。
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DSA示后交通动脉动脉瘤
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（5） 经颅多普勒（TCD）
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（3） 腰椎穿刺 不仅在无CT检查条件下不失一项简便准
确的重要检查，而且在临床高度怀疑SAH 而CT检查阴性时仍然是一项确诊的最佳方 法。由于CSF中RBC的充分溶解及胆红素 和氧合血红蛋白的形成需要一定的时间， 所以，腰穿的时间至少要发病后6小时，最 好12小时后。
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临床疑诊SAH首选CT检查
大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象
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（2） MRI 由于早期不易发现出血，所以一 般不作首选。而在SAH出血1～2周后CT检 查阴性时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出 血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
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课时安排：1学时 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：概念、临床表现、诊断及鉴别诊断,急
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教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断和治疗 难点：鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体
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六、诊断及鉴别诊断
1）诊断 头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及CT检查或 者腰穿检查。
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2）鉴别诊断 高血压性脑出血； 颅内感染； 脑肿瘤。
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七、治疗处理
1.原则：防治再出血，降低颅内压，防治继 发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血 原因，治疗原发病和预防复发。
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一 、 概述
定义: 蛛网膜下腔出血为脑底部或脑表面的病变
血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合征，约占急性脑卒中的 10% 。
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二 、 病理及病理生理
动脉瘤好发于脑底 动脉环的大动脉分支 处，以Willis环的前 半部较多见。动静脉 畸形多位于大脑半球 大脑中动脉分布区。
理盐水100ml静滴，15～30分钟内滴完， 再以1g/小时剂量静滴12~24小时；之后 24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维 持2～3周，肾功能障碍者慎用，注意深静 脉血栓形成。
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2）氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g溶于 5%葡萄糖或生理盐水缓慢静滴，2～3次/ 日。
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四、常见并发症
1）再出血； 2）脑血管痉挛； 3）急性或亚急性脑积水； 4）其他：癫痫发作、低钠血症。
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五、辅助检查
（ 1） 头颅CT
SAH的病人，首选CT检查，它既安全 可靠又无创伤且对SAH的病因诊断亦有一 定的定位和定性价值。但CT检查的阳性率 与检查时间距发病时间密切相关，相距时 间越短阳性率越高，否则相反。另外，如 遇当天CT检查为阴性时，又疑SAH应作腰 穿明确。
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脑动脉瘤好发部位
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动脉瘤破裂示意图
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病因 颅内动脉瘤 是最常见的病因 脑血管畸形 AVM 脑底异常血管网病 其他，血管炎、颅内静脉系统血栓、血液病、 抗凝冶疗并发症等。
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三、临床表现
1）头痛，剧烈全头痛，“一生中经历的 最严重头痛”。
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（7）并发症的防治
1）感染
无感染者一般不用抗生素，有意识障碍 易并发感染或留置尿管者，可给予预防性 抗生素，并发肺部、泌尿系感染者，根据 药敏试验选择抗生素。
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2）应激性溃疡
常规应用静脉抗溃疡药物。如西米替丁 注1.0 静滴，1/日；奥美拉唑注40mg 静滴， 1/日；泮托拉唑注 40mg 静滴，1/日。已发 生上消化道出血者，还需鼻饲云南白药1.0 ， 4次/日。
2）速尿20～40mg Q12h，常与甘露醇交替 使用，需监测肾功能和水电解质平衡。
3）甘油果糖 250ml静滴Qd～Q12h，3～6小 时滴完，用于轻症患者，重症患者的病情 好转期和肾功能不全者。
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（4）预防再出血 抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块
溶解和防止再出血。 1）6-氨基己酸（EACA）4～6g加于0.9%生
TCD对SAH部分病因及脑血管痉挛 （CVS）诊断提供一定的依据。TCD变化 在出血后4～12天达高峰，监测SAH后的 CVS的发生、发展和转归有利于及时有效 的治疗。TCD以价廉无创，不失为诊断 CVS的一种良好的检查方法。
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（6）其他需完善的检查 肝肾功能、血脂、 凝血三项、空腹血糖、心肌酶、胸平片等。
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（1）一般处理：绝对卧床4～6周，避免搬 动和过早离床，床头抬高15度～20度，病 房保持安静、舒适和暗光，避免用力排便、 咳嗽、情绪激动、疼痛及恐惧感。
（2）收缩压>180mmHg，酌情降血压。
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（5）预防脑血管痉挛 尼莫地平片40mg， 4～6次/日；或尼莫地平注4mg～8mg，静 滴Q12h，连用21天。
目前临床常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢 静滴，微量泵24小时维持输入，1mg/h， 连续5～14天，注意监控血压。
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（6）放脑脊液疗法 每次放CSF10～20ml， 每周1～2次，但应严格掌握适应征。
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头痛
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蛛网膜下腔大量出血
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2）脑膜剌激征：颈强直，Kernig征和 Brudzinski征，颈强直多见，3~4周消失。
3）眼部症状：玻璃体下片状出血，或视网膜 出血。
4）精神症状：老年患者较明显。
5）其他症状：脑心综合征、消化道出血、急 性肺水肿等。
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(4) 脑血管造影（DSA）：
是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳 性率达95%。但由于血管造影可加重神经 功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉 挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周 后进行为宜。
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DSA示后交通动脉动脉瘤
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（5） 经颅多普勒（TCD）
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（3） 腰椎穿刺 不仅在无CT检查条件下不失一项简便准
确的重要检查，而且在临床高度怀疑SAH 而CT检查阴性时仍然是一项确诊的最佳方 法。由于CSF中RBC的充分溶解及胆红素 和氧合血红蛋白的形成需要一定的时间， 所以，腰穿的时间至少要发病后6小时，最 好12小时后。
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临床疑诊SAH首选CT检查
大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象
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（2） MRI 由于早期不易发现出血，所以一 般不作首选。而在SAH出血1～2周后CT检 查阴性时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出 血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。