急性腹痛的临床诊断思路

急性腹痛伴随症状
发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗
先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗
恶心、呕吐 反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,
消化性溃疡穿孔，急性胃肠炎等 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻
腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻
急性腹痛伴随症状
伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄 性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌 梗死等
腹痛发生机制
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全 身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防 御反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血
腹痛发生机制
腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜
腹腔内脏器（牵拉等）
脊髓对侧
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗 阻，绞窄，扭转等 缓慢发生，定位不清，可自行缓解：胃肠道 痉挛
急性腹痛的现病史
腹痛开始的部位和以后部位的变化。腹痛起始 和最明显的部位基本反应了病变的部位 先局部后全腹（如穿孔） 转移性腹痛（急性阑尾炎） 牵涉痛 肩背部—肝胆胰病 腰部—泌尿结石 上腹部-胸膜及心脏的疾病 腹腔以外的疾病引起的腹痛
急性腹痛临床分类
腹部病变 腹外病变
炎症性 穿孔性 梗阻性 内脏破裂 缺血性 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
急性腹痛常规的诊断流程
迅速、细致的病史采集、详细的体格检查（重 视患者的血压、心率、体温以及腹部体征）
必要的辅助检查（如血常规、腹部站立位Xray以及肝胆胰、泌尿系B超等）
综合全面的临床症状及资料分析 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息
孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛 腹痛类型绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石
症、阑尾粪石梗阻等 钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征 刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎
等的表现 胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致
急性腹痛伴随的放射痛和牵涉痛
胃十二指肠溃疡穿孔：先剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病
急性腹痛的现病史
发病诱因及相关既往史
油腻食物—胆道疾病 暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后或空腹—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 育龄女停经—宫外孕 不洁饮食—胃肠炎 开腹手术史—肠梗阻 儿 部 位
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
脐周
腹痛发生机制
躯体性腹痛的特点 ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见
体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
腹痛发生机制
内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、
牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。
下 右下 腹
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
梗死、左膈下脓肿等
炎等
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结 左输尿管结石 肠穿孔、结肠癌等
急性腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
急性腹痛的疼痛程度
一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异 频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿
急性腹痛的临床诊断思路
日期： 年 月 日
急性腹痛早识别早诊断的意义
患者最常见的主诉 医师最头痛和纠结的症状学 处理不当最易产生医疗纠纷
起病急,病因繁杂（约1/3无法明确病因） ， 病情多变，涉及学科广（绝大多数临床科室）， 诊治不当，常可造成恶果。
从早从快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而 改善预后。
或肾盂炎、心绞痛
小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、 各种药物或毒素引起的腹痛 回肠憩室炎、慢性腹膜炎等
阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴 结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等
右输尿管结石
部 下腹 左下
宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺
盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧
例出现类似于阑尾炎的转移性右下腹痛 阑尾炎：先脐周疼痛后转移至右下腹 胆囊炎：放射至右肩部 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛 输尿管结石痉挛痛：放射至同侧大腿内侧 心绞痛：放射至左上腹 闭孔疝：放射至大腿内侧 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、
外生殖器及大腿内侧放散
伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹 腔内转移，腹膜恶性肿瘤，肠坏死等
脓性腹水：化脓性腹膜炎
急性腹痛伴随症状
腹泻或里急后重：肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏
C纤维
脊髓后角 背角细胞
Α-δ纤维
放射（感应、反射 及牵涉性）痛
腹痛发生机制
内脏痛与躯体痛差别
内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器 的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。
躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引 起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。 疼痛常呈刀割样烧灼样。
受脊髓后角 （换元）
脊髓丘脑束
大脑皮层感觉区 （ 顶叶）
丘脑 （换元）
腹痛发生机制
腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带， 定位较准确。