缺血性脑梗死诊疗流程(新)

卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？

Northern Manhattan stroke study

8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内

Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank

50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史

RCT研究中（UK TIA Aspirin Trial、European Carotid Surgery Trial）


多种MRI序列如DWI、PWI和T2*WI 以及MRA检 查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断， 因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅 按照CT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上 述情况下的病人行多序列的MRI检查，即使是起 病3小时内的病人也适用。 有条件的医院，对起病3～9小时的病人也可以采 用弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选的影像检 查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时， 仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。
ABCD评分
急诊头颅CT或者MRI
3小时内： tPA溶栓 3~6 小时： 尿激酶溶栓
是
患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状<6小时
否
记录原因
血管功能评价 评价血脂水平 Βιβλιοθήκη Baidu脏超声
如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗
抗栓或抗凝治疗
溶栓病人的急诊后医疗管理 收入 NICU或急性卒中监护病房/心脏监护 进行神经功能和生命体征检查 治疗：SBP>180mmHg或DBP>105mmHg 的高血压 警惕出血 监测是否有中枢神经系统出血 溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子 肝素 ）
TIA 评估的Ⅱ类推荐



颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCD、 MRA、或CTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及 患者的特征（class Ⅱa ,LOE B）。 如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求 2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导 管造影术（class Ⅱa ,LOE B）。 斑块特征和MES的探查作用尚无定论（class Ⅱb ,LOE B）。 TIA 后应该尽早进行ECG （class Ⅰ ,LOE B）。长时间的 心脏监测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心 电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（class Ⅱa ,LOE B）。
卒中接诊救治流程
是否存在神经功能缺失
否 是
症状是否提示TIA 是 有无卒中高危因素素 评价（应与干预同时进行）45min内完成 回顾病史，检查神经功能和生命体征 急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白 急诊心电图 急诊头颅CT平扫或MRI 简单心脏评估 基线NIHSS评分 干预（应与评价同时进行） 与患者/家属进行沟通 治疗SBP>185或DBP>110mmHg的高血压 开始静脉内补液（开通静脉通道） 治疗高热（>37.5℃） 治疗低血糖（<50mg/dl）或高血糖（>400mg/dl） 治疗缺氧及低血压
a. b. c.
ABCD2评分≥3分（class Ⅱa ,LOE C） ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确（class Ⅱa ,LOE C） ABCD2评分0-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致 （class Ⅱa ,LOE C）
加利福尼亚评分-ABCD-ABCD2
ABCD2：总分7分 A: 年龄大于60岁 B: TIA发作后的 首次收缩压大于≥140 mm Hg 或舒张压≥90 mm Hg C: 单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力 D: TIA症状持续时间≥60 分钟 如果10–59 分钟 糖尿病
3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892
其他心脏病（除外心梗或 房颤）
外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史 最高分

急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半 暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。 快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经 元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注 后发生的一系列病理级联反应会使原本含 有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗 死灶。
非溶栓病人的急诊后医疗管理 收入急性卒中监护病房/心脏监护 神经功能和生命体征检查 治疗： SBP>220mmHg 或DBP>120mmHg 或 MAP>130mmHg的高血压 继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗
其他急诊后的医疗管理（最初的24~48小时）

传统TIA定义
1965
突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间<24h
众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶
更新TIA定义
2002
由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间<1h,且无急性脑梗死的证据
The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502
TIA与卒中


1．稳定病人的生命体征 2．快速有效地明确诊断 3．根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗 方案 4．预防卒中的进展及其并发症
血管再通对缺血性卒中预后的影响

不同干预方式的再通率 自发再通 24.1% 静脉溶栓再通 46.2% 动脉溶栓再通 63.2% 动静脉联合溶栓 67.5% 机械取栓再通 83.6% 3m良好预后， OR4.43（95%CI，3.32-5.91） 3m 死亡率， OR0.24（95%CI，0.16-0.35） 症状性出血， OR1.11（95%CI，0.71-1.74）
1分 1分 2分 1分 2分 1分 1分
1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92.
ABCD评分≥5分者TIA后7d内 发生脑卒中的危险增加8倍
TIA后7d内脑卒中发生率
OXVASC：＝6分 31.4% ＝ 5分 12.1% ＜ 5分 0.4%。 Bray JE ＝6分 5% ＝5分 10.7% ＜5分 1.Rothwell 0 PM. Lancet 2005;366:29.
与狭窄严重性的关系

动脉-动脉栓塞
交界区梗死 严重狭窄低灌注
（分水岭区梗死）
动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、 多发
皮层梗死
交界区梗死
多发梗死，尤其是 弥散的小梗死
ESSEN卒中风险评分量表
危险因素或疾病
<65岁 65-75岁 >75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死
分数
0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 9

2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92. 3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892
神经影像学

仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及 分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。 不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动 脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和 大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈 动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死 （腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供 血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性 的。


如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部 位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为， 静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不 同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不 及动脉溶栓。
脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造 影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉 溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因 诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血 管造影未明确诊断时。
血管成像

无论如何，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发 生TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅 外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但 如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。
实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成 像的方式。例如，后循环梗死行TCD检查的价值 不大，而应该行颈部MRA或CTA。如果高度怀疑 动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或 CTA则是必需的。

梗塞分类1：根据栓塞灶数目
多发
单发
梗塞分类2：根据栓塞灶部位
Border zone infarction
Cortical infarction
Penetrating infarction
BI-交界区梗塞
CI-皮层梗塞
PAI-深穿支动脉梗塞
结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有 1例有MES
孤立的 穿支动脉梗塞（PAI）
溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物


（1）适应证
① 年龄18～75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 （NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及 其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。




17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内）
TIA 评估的Ⅰ类推荐



TIA 患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学 评估，MRI包括DWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如 果不能进行MRI，应该完善头颅CT检查（class Ⅰ ,LOE B） 应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可 疑TIA患者评估的一部分（class Ⅰ ,LOE A） 非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（class Ⅰ ,LOE A）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合 理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造 影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。 可疑TIA患者应该在发病后尽早评估（class Ⅰ ,LOE B）
TIA 评估的Ⅱ类推荐


心超（至少TTE）对可疑TIA患者的评估是合理的，尤其 是通过其他检查不能确定病因的患者（class Ⅱa ,LOE B）。 TTE有助于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而 且当确认这些情况时改变治疗是合理的（class Ⅱa ,LOE B）。 常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂 谱）对可疑TIA患者的评估是合理的（class Ⅱa ,LOE B）。 如果TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况，那 么住院治疗是合理的：
缺血性脑血管病诊治流程
神经内科





卒中接诊流程 按照卒中接诊流程 神经功能缺损NIHSS评估 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检 查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗 入院48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难 评价血脂水平和管理 住院一周内接受血管功能评价 预防深静脉血栓（DVT） 康复评价与实施 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗 平均住院日/住院费用
CT与MRI在脑卒中超急性期的作用





尽管相对CT而言，MRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但 对多数起病3小时内的病人CT与MRI的作用可能相同。 1. CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变后，可帮助决定 是否行溶栓治疗 2. MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用： a）对脑卒中诊断不明确的病人 b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的 病人 c）对脑卒中伴癫痫发作的病人 d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖<50mg/dl或 >300mg/dl的病人 e）对TIA或神经症状快速好转的病人
基底节“腔梗样”梗死可以是大动脉粥样硬化所致
结果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES
多发梗塞中的PAI
多发梗死是动脉-动脉栓塞的标志
Single BI
交界区梗塞（BI）
交界区梗塞与MES及狭窄程度的 关系

BI与MES的关系

交界区梗塞患者50％有MES，说明有动脉-动脉栓塞 BI 在重度狭窄 (85.7%)，BI 中度狭窄 (28.6%)，说明与 低灌注有关


（2）禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月 有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内 进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿 刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留 神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。