肺心病的诊断及治疗原则(课件)

肺心病的诊断及治疗原则肺源性心脏病（ｃｏr pｕlmｏnalｅ，简称肺心病)是指由支气管一肺组织、胸廓或肺血管

病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病.根

据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。临床上以慢性肺源性心脏病多见。

慢性肺源性心脏病（chrｏｎic ｐulmｏnａry hｅarｔdiseasｅ)，简称慢性肺心病(chroｎiｃcｏr

puｌmｏnalｅ)，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或)功能异常，

产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能

衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

【临床表现】

本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、

心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的

代偿期与失代偿期进行分述。

（一）肺、心功能代偿期

1．症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降.

急性感染可使上述症状加重.少有胸痛或咯血。

2．体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性哕音，心音遥远,P２>

A２，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因

肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。

(二）肺、心功能失代偿期

1.呼吸衰竭

(1)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚

至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现.

（２）体征：明显发绀,球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿

等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管

扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

2．右心衰竭

(1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

(2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收

缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者

可有腹水.少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征.

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩

张,其横径≥１5rａm；其横径与气管横径比值≥1．０7；肺动脉段明显突出或其高度≥3mｍ;中央动脉扩张,外周血管纤细，形成“残根"征;右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据.个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。

（二)心电图检查

主要表现有右心室肥大改变,如电轴右偏、额面平均电轴≥+９0。、重度顺钟向转位、ＲV-＋ＳV5≥1．０５ｍV及肺型P波。也可见右束支传导阻

滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在V1、V２甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QＳ波，应注意鉴别。......感谢聆听（三）超声心动图检查

通过测定右心室流出道内径（≥3０ｍｍ)、右心室内径（≥２0mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值（<2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。

(四)血气分析

慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症,当PａO２＜6０ｍｍHｇ、PaCＯ2>50ｍｍHg时，表示有呼吸衰竭.

（五）血液检查

红细胞及血红蛋白可升高.全血粘度及血浆黏度可增加,红细胞电泳时间常延长；合

并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改

变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化.

(六）其他

肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义.痰细菌学检查对急性加重期慢性

肺心病可以指导抗生素的选用。

【诊断】

根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高

压、右心室增大或右心功能不全，如P2〉A２、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征

阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、x线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征

象，可以作出诊断。

【鉴别诊断】

本病须与下列疾病相鉴别：

(一）冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处,而且常有两病共存.冠心病

有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、

高脂血症、糖尿病史,则更有助鉴别。体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥

厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难,应详细询问病史，

并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。

（二)风湿性心脏病

风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心

病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往

往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变,x线、心电

图、超声心动图有特殊表现。

(三）原发性心肌病

本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的Ｘ线表现等

【治疗】

（一)急性加重期

积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和

心力衰竭；积极处理并发症。

1．控制感染参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感

染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素.社区获得性感染以革兰阳性菌占多数,医院感染

则以革兰阴性菌为主.或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺

酮类及头孢菌素类抗感染药物,且必须注意可能继发真菌感染。

2．氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧,并