腹主动脉瘤破裂的机制诊断及临床抢救

破裂腹主动脉瘤RAAA的
诊断及急救
宜昌市中心人民医院血管外科
爱因斯坦之死 阿尔伯特·爱因斯坦（Albert.Einstein，1879年
3月14日-1955年4月18日），享年76岁。

爱因斯坦为核
能开发奠定了理论基础，
开创了现代科学技术新纪
元，被公认为是继伽利略、
牛顿以来最伟大的物理学
家。

爱因斯坦之死1955年4月13日，在草拟
一篇电视讲话稿时发生严
重腹痛。

4月15日住进普
林斯顿医院。

4月18日，
爱因斯坦被诊断出患有腹
主动脉瘤，18日午夜在睡
梦中因腹主动脉瘤破裂而
逝世于普林斯顿。

那些死于腹主动脉瘤破裂的名人们1840年5月27日，帕格尼尼，意大利著名小提琴家，其所作的小提琴曲后人少有能完全演奏；死因是马凡氏综合症的合并症：主动脉瘤破裂。

1970年，法国总统戴高乐死于腹主动脉瘤破裂；1971年，我国著名地质学家李四光死于腹主动脉瘤破裂；
1986年1月24日，海曼，原美国著名女排运动员，身高臂长，在球场上八面威风，却猝死于比赛场上。

死因是马凡氏综合症的合并症：主动脉瘤破裂；
腹主动脉瘤破裂的概述1
✧60多年前首例RAAA自体移植物修复手术获得成功，当时聚酯移植物尚未问世；60多年后的今天，RAAA的仍是一种致命性疾病。

✧早期的RAAA生存率
为50%，这一数据现在
仍未得到明显提高。

腹主动脉瘤破裂的概述2✧80%
✧40%-70%
✧90%
RAAA的流行病学
✧美国每年近16000千人因腹主动脉瘤破裂死亡（1999年数据），其中65岁以上占83.5%，55岁以上占93%，RAAA是第10位引起65岁以上男性死亡的原因。

✧RAAA的发病率正在减少，最大的降幅出现在1999年EVAR器械的商用批准后，但是RAAA的总体死亡率并没有如发病率一样下降
腹主动脉瘤破裂的发病机制2
动脉瘤破裂的根本原因在于动脉壁已不能
承受更多的负荷和张力。

正常管壁承力达121N/cm2
动脉瘤极限仅为65N/cm2
➢与破裂相关的独立危险因素：
瘤体直径、女性、较高的平均血压、高血压、吸烟、低FEV1
腹主动脉瘤破裂的发病机制2➢瘤壁生物学变化：
主动脉壁的强度与弹力蛋白、Ⅰ型Ⅲ型胶原蛋白纤维有关；
主动脉破裂部位的基
质金属蛋白酶（MMPs）
MMP-8及MMP-9显著升
高，目前机制尚不明确。

增加死亡率的相关因素
RAAA的临床表现➢全身表现
(1)晕厥。

(2)疲乏、无力。

(3)血压降低。

(4)心动过速。

(5)全身性栓塞现象。

RAAA的临床表现
➢腹部表现
(1)腹痛及触压痛。

(2)背痛，少数向胸胁及腹股沟区放散。

(3)腹部搏动性包块。

(4)腹部杂音。

(5)少数伴有消化道出血。

(6)双下肢疼痛。

(7)双下肢动脉搏动触不到或微弱。

RAAA的临床表现➢经典三联征：
严重的腹背疼痛、
低血压、
腹部搏动性肿块
（可被腹围及低血压掩盖）
RAAA的诊断
腹痛+年龄大于50岁+低血压/或晕厥应考虑到RAAA的可能性。

鉴别诊断：
急性胰腺炎、肾绞痛、下壁心梗、内脏穿孔、胃肠道出血、缺血性肠病等急腹症
RAAA的误诊
相关报道显示，国外RAAA的初诊误诊率约为25%，而国内初诊误诊率更高达30%-60%。

在诊断正确组中，72%的病人发现搏动行
肿块；相对应，误诊组仅26%患者存在搏动性肿块。

RAAA在门急诊的诊断性检查
✧X线平片
✧超声检查
✧CT
✧CTA
RAAA的CT扫描的时限
RAAA具有高死亡率，入院后的死亡率仍有40-70%，那么RAAA到底有没有时间去行CTA检查？对于肾功能衰竭的病人能否行CTA检查？
RAAA的CT扫描的时限
✧一些前瞻性和回顾性的研究调查从RAAA出现症状到死亡的时间；
✧发病→死亡≈16小时
✧入院→死亡≈11小时。

✧这提示大部分病人有着较为充足的时间行CTA检查。

RAAA的CT扫描的时限一项英国的前瞻性研究显示，快速性CT检查并不会对死亡率带来负面影响。

在英国的RAAA随机研究中，尽管EVAR组术前行CTA检查，仍比开放组提前25分钟到达手术室；
对于肾功能不全患者，建议通过设定适当的扫描时间以减少造影剂的用量，从而降低对肾功能的影响。

卢瑟福血管外科学关于RAAA的处理
流程图
英国的RAAA随机研究中显示，建立了RAAA处理规程者可显著缩短开始治疗时间。

术前抢救-1
➢1、迅速会诊及转诊
迅速请血管外科医生会诊并转诊至血管外科，对于不能实行决定性手术治疗的医疗点应该紧急转诊至能开展治疗的医疗点。

术前抢救-2
➢
2、允许低血压
复苏时不仅允许低血压，同时应该避免进入手术室前过度液体复苏（再次破裂、失血增加、稀释性和低温性凝血功能障碍）；在保持病人清醒并防止ST 段压低的前提下维持收缩压70-80mmHg ；
术前抢救-3➢3、手术准备
配血、手术室准备、麻醉准备。