腹主动脉动脉瘤破裂疾病

腹主动脉动脉瘤破裂疾病腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以下，但腹主动脉瘤裂开则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血休克而死亡。

手术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。

早期诊断、紧急手术掌握出血至关重要。

病因腹主动脉动脉瘤裂开是由什么缘由引起的？(一)发病缘由腹主动脉瘤裂开是腹主动脉壁弹力蛋白衰竭、压力负荷转嫁至胶原后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素连续作用下最终导致胶原蛋白衰竭的必定结果。

在腹主动脉瘤裂开的危急因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性堵塞性肺疾患(COPD)等。

瘤体直径被认为是打算性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年裂开率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年裂开率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时裂开的危急性很大，是手术肯定适应证。

瘤体扩张速度依据CT和B超追踪观看提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，假如腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于裂开，宜及早手术。

舒张压上升使瘤壁所受压力增大。

COPD的存在使胶原酶和白细胞蛋白溶解酶活性上升，加速瘤壁的破坏而裂开。

此外，发觉瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁裂开。

Inzoli等人最近讨论提示除上述因素外血栓形成、动脉硬化斑块及来自椎体的压力等因素亦打算瘤壁所受的压力分布，局部压力集中易致腹主动脉瘤裂开。

血栓削减了腹主动脉瘤的内腔，也削减了动脉瘤壁所受的最大压力(Laplace定律)，表明血栓有肯定爱护意义。

手术证明腹主动脉瘤裂开常发生于腹膜外脊柱四周，与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。

此外，动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹主动脉瘤裂开不行忽视的因素。

(二)发病机制依据出血部位、扩展范围、全身状态等状况，Szilagyi将裂开性腹主动脉瘤分为3种情形(图1)：1.开放型腹主动脉瘤破入腹腔中，快速消失休克者(图1A)。

2.限制型腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，造成临时填塞状态者(图1B)。

3.封闭型腹主动脉瘤裂开孔较小，出血被后腹膜组织或形成的纤维组织被膜局限、封闭者(图1C)。

据统计只有约20%以下的病人破入腹腔内，大量出血而快速死亡;约80%病人破入腹膜后腔且多见于左侧。

此外，尚有腹主动脉瘤破入邻近静脉或肠管内形成具有特别表现的主动脉腔静脉瘘等或腹主动脉肠瘘等，较为少见。

症状腹主动脉动脉瘤裂开有哪些表现及如何诊断？腹主动脉瘤裂开临床表现笃重而简单，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：猛烈腹痛或腰背部痛苦、低血压甚至休克及腹部搏动性肿块。

约80%～90%的腹主动脉瘤裂开时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部痛苦，痛苦常向侧腹部或腹股沟部放散，多见于左侧。

患者因大出血可使循环状态快速恶化而呈休克状态，消失头晕、意识丢失、口渴、手足湿冷、尿量削减等，可有血压下降，脉搏细数，结膜苍白等表现，如破入腹膜后腔可因血肿的填塞作用，血压一度下降后可有恢复，因而需留意：少数病人初诊时可无休克表现。

患者可有恶心、呕吐、腹胀、呕血及便血，是腹主动脉瘤破入消化道内形成主动脉肠瘘的表现，通常先有少量出血(亦称先兆出血)继而大量呕血和(或)便血，病人快速进入休克状态而死亡，中国医科高校附属第一医院即有2例腹主动脉瘤破入十二指肠，产生喷射性呕血。

若大量新奇血便，应考虑破入结肠的可能。

腹主动脉瘤破入下腔静脉内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量心功能不全，消失心动过速、呼吸困难、下肢水肿、静脉淤血、曲张等表现。

此外，当腹膜后血肿累及髂腰肌时可有股神经痛;封闭型裂开压迫肝外胆道消失梗阻性黄疸;血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块，需与有痛性腹股沟疝相鉴别。

约70%的裂开性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块，多位于左侧，可有压痛，但不甚猛烈。

若腹主动脉瘤瘤径不大、肥胖者或腹胀明显时则不能触及搏动性肿物。

有人将突发的猛烈腹痛和(或)腰痛、血压降低或休克、腹部搏动性肿块作为裂开性腹主动脉瘤的三联征，但同时消失的只有50%左右。

70%病人可有腹部压痛，但肌紧急较轻，病人可有腹胀、腹部膨隆，是由于腹腔内出血或腹膜后血肿引起继发性麻痹性肠梗阻所致。

如腹部听到连续性血管杂音应考虑腹主动脉瘤有破入下腔静脉、髂静脉、左肾静脉的可能，犹如时有充血性心力衰竭的表现则更有助于诊断。

此外，腹膜后血液向侧腹部、腰背部外渗可消失瘀斑，类似急性胰腺炎时的Grey-Turney征。

对于年龄在50岁以上，具有裂开性腹主动脉瘤症状和体征，特殊是具有三联征者，结合必要的检查，诊断不难确立。

状态很差，则诊断与抢救并举，只有开腹探查才不致延误诊治。

检查腹主动脉动脉瘤裂开应当做哪些检查？先做好血型、出凝血时间的检测及血交叉试验，检测凝血机制状况，有特别时应在术前订正，以免术后发生DIC。

仅适用于全身状态完全稳定的病人，且应做好抢救预备在严密监护下进行。

若状态不稳定，绝不能为明确诊断而延误手术，应马上将病人送至手术室抢救。

1.胸、腹部X线平片可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤，腹部正、侧位片可观看有否蛋壳状钙化，如有腰大肌阴影消逝，侧位片示肠管向前推移时应考虑腹主动脉瘤裂开引起腹膜后血肿。

2.腹部B超可在床边进行，较为常用，能有效地了解腹主动脉瘤的大小、范围及腹腔内和腹膜后腔出血的有无及程度，且可用于鉴别诊断。

3.CT检查可判明腹主动脉瘤的存在、瘤壁的缺损及血肿形成等状况，可用于与炎症性腹主动脉瘤相鉴别。

4.其他检查心电图检查(包括肢体导联)可除外心肌梗死、肺栓塞等疾患。

血管造影一般不用。

鉴别腹主动脉动脉瘤裂开简单与哪些疾病混淆？有时需与消化性溃疡穿孔、肾或输尿管结石等鉴别。

此外腹主动脉瘤合并腹部其他病变时，有时可消失类似裂开的症状，有报道类似裂开的非裂开性腹主动脉瘤急诊术后死亡率与择期手术相像。

并发症腹主动脉动脉瘤裂开可以并发哪些疾病？目前没有相关内容描述。

预防腹主动脉动脉瘤裂开应当如何预防？目前没有相关内容描述。

治疗腹主动脉动脉瘤裂开治疗前的留意事项(一)治疗对于伴明显失血的开放型与限制型裂开性腹主动脉瘤，不言而喻，紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。

鉴于裂开性腹主动脉瘤的手术死亡率明显高于择期性腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。

Darling曾报道仅10%存在裂开性腹主动脉瘤症状的腹主动脉瘤患者可存活6周，但未见存活3个月以上者，对于限制型裂开者，随时有病情恶化可能，故亦应急诊手术。

有人提出，对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术，一旦消失病情恶化则随时马上手术治疗。

另有讨论表明，存在腹主动脉瘤裂开前驱症状者，其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。

故对此类患者亦成尽早手术治疗。

裂开性腹主动脉瘤的治疗关键在于乐观有效的复苏，快速掌握出血，合理选择术与精细的围术期临护。

1.复苏与监护至少建立两条通畅的静脉输液入路，对于外周静脉塌瘪者应行大隐静脉剖开。

如有条件最好行中心静脉置管,短而口径较粗的Swan-Ganz导管不仅利于复苏补液，且可监测同手术期血流淌力学变化。

近年来，针对低血容量性休克，有人主见输注胶体溶液或高渗盐水(3%或7.5%氯化钠)，在短时间内通过少量液体输注即可补充血容量，前者尚可削减肺间质水肿，但两者合用仍有争议。

应用氟碳溶液和不同的无基质血红蛋白量液作为血液替代品仍限于讨论。

若暂无足够血源，可考虑输注“O”型血。

宜慎用血管活性药物，使收缩压维持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血压过高加重出血。

内源性吗啡肽及其受体与低血容最休克的低血压有关。

临床讨论证明吗啡拮抗剂纳洛酮有较好疗效。

应用抗休克裤可相当于自体输血 800～1 000ml，从而明显改善心脑血供，已经穿用者应在麻醉、血流淌力学相对稳定后缓慢除去。

可采纳电热毯、空调等纠止患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制特别甚至DIC。

常规留置导尿管，监测尿量。

定时行血气分析及血生化检查，以订正酸碱失衡、电解质紊乱。

另外，围术期应合理使用抗生素防治感染。

2.快速掌握出血结合医院条件、患者状况及术者阅历，酌情实行下列方法掌握瘤体近心端主动脉，以尽快止血。

(1)左侧开胸降主动脉阻断：对疑有腹主动脉瘤破入腹腔内或腹膜后血肿较大时，可采纳左前外侧第6或第7肋间开胸，显露降主动脉，于膈上用手指压迫或无损伤血管钳阻断降主动脉以掌握腹部出血。

本法可在短时间完成，出血量少，避开在大量积血中盲目钳夹，且可在直视下观看心脏搏动状况，其缺点是腹腔脏器缺血的时间会延长。

如有另一组手术人员快速开腹，显露并阻断瘤颈部近端腹主动脉，缩短膈上阻断时间，可减轻脏器缺血。

中国医科高校附属第一医院对8例裂开性腹主动脉瘤病人中2例应用此法，均收到抱负效果。

(2)肾动脉以上膈肌下腹主动脉阻断：先从剑突至脐上行正中切开，第2助手将脱出切口外的大网膜及肠管压住，防止腹腔内快速减压，第3助手将肝脏拉向右侧，吸净肝下面血液，切开小网膜，用手指分别膈肌脚达腹主动脉，用食指、中指夹持主动脉，右手持主动脉钳向腹背方向在腹腔动脉以上阻断腹主动脉(图2)。

然后将上腹部切口延至耻骨上部，扩大切口连续操作。

(3)气囊导管法：在局麻下行肱动脉或股动脉穿刺插管，将气囊导管置于腹主动脉瘤近端主动脉内，用生理盐水将气囊膨胀后阻断腹主动脉止血，然后行剑突至耻骨联合腹部正中切开进行腹部操作(图3)。

但在患者血压明显降低或胸主动脉、髂动脉扭曲时，气囊导管的插入可能很困难。

(4)手指压迫法：用拇指或食指将显露的近端主动脉向脊柱方向按压或使用压迫器压迫。

也可直接用拇指插入裂开孔并同时插入气囊导管，既可止血又可作为钳夹的指示(图4)。

3.术式选择基本上同非裂开性腹主动脉瘤一样，切除腹主动脉瘤，行人工血管移植术(图5)。

有人主见在裂开性腹主动脉瘤重建血运时，应尽可能使用直管型人工血管以削减手术时间，即使存在轻度的髂总动脉瘤时亦可采纳，且术后随访需再手术修补髂动脉瘤的病例也不多见。

但对于髂动脉病变严峻时，必需使用Y形人工血管，在人工血管的选择上以不需预凝的ePTFE为佳。

术中应充分留意爱护肾功能。

4.术中留意事项(1)快速精确地阻断是抢救胜利与否的关键，因此提倡哪种方法便于阻断就用哪种，遵守个体化原则。

(2)术中应慎重使用肝素，由于休克、低体温、大量输血和人造血管置换可引起凝血机制特别，如使用不当可加重出血，可在血管阻断、吻合前局部应用。

(3)提倡使用自体血回收装置(Cell Saver)，该装置操作简洁，可准时回输所需血液，削减输血反应，且对血细胞和血小板影响较小，特殊适于大出血病人。