腹主动脉动脉瘤破裂疾病

腹主动脉动脉瘤破裂疾病

腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以下，但腹主动脉瘤裂

开则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血休克而死亡。手

术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。早期诊断、紧急手术掌握出血至关重要。

病因

腹主动脉动脉瘤裂开是由什么缘由引起的？

(一)发病缘由

腹主动脉瘤裂开是腹主动脉壁弹力蛋白衰竭、压力负荷转嫁至胶

原后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素连续作用下最终导

致胶原蛋白衰竭的必定结果。在腹主动脉瘤裂开的危急因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、舒张压和慢性堵塞性肺疾患(COPD)等。瘤体直径被认为是打算性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年

裂开率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的腹

主动脉瘤的5年裂开率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，

7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时裂开的危急性很大，是手术肯定适应证。瘤体扩张速度依据CT和B超追踪观看提示横径

在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，假

如腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于裂开，宜及

早手术。舒张压上升使瘤壁所受压力增大。COPD的存在使胶原酶和

白细胞蛋白溶解酶活性上升，加速瘤壁的破坏而裂开。此外，发觉

瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉

瘤侧壁裂开。Inzoli等人最近讨论提示除上述因素外血栓形成、动

脉硬化斑块及来自椎体的压力等因素亦打算瘤壁所受的压力分布，

局部压力集中易致腹主动脉瘤裂开。血栓削减了腹主动脉瘤的内腔，也削减了动脉瘤壁所受的最大压力(Laplace定律)，表明血栓有肯

定爱护意义。手术证明腹主动脉瘤裂开常发生于腹膜外脊柱四周，

与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。此外，动

脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹主动脉瘤裂开不行忽

视的因素。

(二)发病机制

依据出血部位、扩展范围、全身状态等状况，Szilagyi将裂开性

腹主动脉瘤分为3种情形(图1)：

1.开放型腹主动脉瘤破入腹腔中，快速消失休克者(图1A)。

2.限制型腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，造成临时

填塞状态者(图1B)。

3.封闭型腹主动脉瘤裂开孔较小，出血被后腹膜组织或形成的纤

维组织被膜局限、封闭者(图1C)。

据统计只有约20%以下的病人破入腹腔内，大量出血而快速死亡;

约80%病人破入腹膜后腔且多见于左侧。此外，尚有腹主动脉瘤破

入邻近静脉或肠管内形成具有特别表现的主动脉腔静脉瘘等或腹主

动脉肠瘘等，较为少见。

症状

腹主动脉动脉瘤裂开有哪些表现及如何诊断？

腹主动脉瘤裂开临床表现笃重而简单，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：猛烈腹痛或腰背部痛苦、低血压甚至休克及腹部搏动性肿块。约80%～90%的腹主动脉瘤裂开时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部痛苦，痛苦常向侧腹部或腹股沟部放散，多见于左侧。患者因大出血可使循环状态快速恶化而呈休克状态，消失头晕、意识丢失、口渴、手足湿冷、尿量削减等，可有血压下降，脉搏细数，结膜苍白等表现，如破入腹膜后腔可因血肿的填塞作用，血压一度下降后可有恢复，因而需留意：少数病人初诊时可无休克表现。

患者可有恶心、呕吐、腹胀、呕血及便血，是腹主动脉瘤破入消化道内形成主动脉肠瘘的表现，通常先有少量出血(亦称先兆出血)继而大量呕血和(或)便血，病人快速进入休克状态而死亡，中国医科高校附属第一医院即有2例腹主动脉瘤破入十二指肠，产生喷射性呕血。若大量新奇血便，应考虑破入结肠的可能。

腹主动脉瘤破入下腔静脉内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量心功能不全，消失心动过速、呼吸困难、下肢水肿、静脉淤血、曲张等表现。

此外，当腹膜后血肿累及髂腰肌时可有股神经痛;封闭型裂开压迫肝外胆道消失梗阻性黄疸;血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块，需与有痛性腹股沟疝相鉴别。

约70%的裂开性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块，多位于左侧，可有压痛，但不甚猛烈。若腹主动脉瘤瘤径不大、肥胖者或

腹胀明显时则不能触及搏动性肿物。有人将突发的猛烈腹痛和(或)

腰痛、血压降低或休克、腹部搏动性肿块作为裂开性腹主动脉瘤的

三联征，但同时消失的只有50%左右。

70%病人可有腹部压痛，但肌紧急较轻，病人可有腹胀、腹部膨隆，是由于腹腔内出血或腹膜后血肿引起继发性麻痹性肠梗阻所致。如

腹部听到连续性血管杂音应考虑腹主动脉瘤有破入下腔静脉、髂静脉、左肾静脉的可能，犹如时有充血性心力衰竭的表现则更有助于

诊断。

此外，腹膜后血液向侧腹部、腰背部外渗可消失瘀斑，类似急性

胰腺炎时的Grey-Turney征。

对于年龄在50岁以上，具有裂开性腹主动脉瘤症状和体征，特殊

是具有三联征者，结合必要的检查，诊断不难确立。状态很差，则

诊断与抢救并举，只有开腹探查才不致延误诊治。

检查

腹主动脉动脉瘤裂开应当做哪些检查？

先做好血型、出凝血时间的检测及血交叉试验，检测凝血机制状况，有特别时应在术前订正，以免术后发生DIC。

仅适用于全身状态完全稳定的病人，且应做好抢救预备在严密监

护下进行。若状态不稳定，绝不能为明确诊断而延误手术，应马上

将病人送至手术室抢救。

1.胸、腹部X线平片可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤，腹部正、侧位片可观看有否蛋壳状钙化，如有腰大肌阴影消逝，