重症下肢缺血治疗的研究进展_杨川
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［ ４］ １
５ ５ ４ 愈合 ， 静息痛消失 ， 且没有严重手术并发症 。 Ｌ Ｉ的 传 统 ２． ２． ２ 人工血管 移 植 人 工 血 管 移 植 作 为 治 疗 Ｃ （ 方式 ， 主要有以下 ２ 种 方 法 ： 股 动 脉 －膝 上 或 膝 下 腘 动 脉 旁 １） 此方法是目前最常用的， 是血管外科最常见的手术之 路移 植 ， 一， 特别是股动 脉 －膝 上 腘 动 脉 旁 路 移 植 。 尽 管 手 术 本 身 不 复 ）下 肢 远 端 小 动 脉 旁 路 移 杂， 但是经常达到非常好的结果 。（ ２ 植， 由于下肢动脉移植最远端的吻合口是在小腿动脉或足部 动 脉上 ， 所以 手 术 有 较 大 的 难 度。 因 此， 小口径人造血管（ ≤４ 作为 替 代 物 的 研 究 与 开 发 成 为 国 内 外 近 十 年 来 的 热 ｍｍ） ９］ １ 。 然而 ， 点［ 目前所 有 小 口 径 人 工 血 管 材 料 都 存 在 一 个 致 命 的共同问题 ： 血液兼 容 性 差 。 当 其 移 植 入 体 内 后 ， 容易导致血 栓形成 ， 远期还易出现内膜增生 。 要解决这些问题的关键是 促 使人工血管的 表 面 尽 快 内 皮 化 ， 形成具有功能的完整的内皮 层， 有效抑制血管狭窄及堵塞的发生 。 理想的人工血管植入 体 内需要具有良好的力学性质 ， 同时还能发挥一定的正常血管 的 生理功能 。 单纯从内皮化的角度可能还远远不够 ， 还要从人 工 血管材料及基因修饰等多种手段 ， 综合解决小口径血管临床 应 用所面临的问题 。 是内皮细胞的前体细 ２． ３ 干细胞 移 植 内 皮 祖 细 胞 （ Ｅ Ｐ Ｃ） 胞 。１ ９ ９ ７年 Ａ ｓ ｈ ａ ｒ ａ等 首 次 从 成 人 外 周 血 中 分 离 出 Ｅ Ｐ Ｃ。 之 后Ｅ 缓解缺血的作用在众多临床前研 Ｐ Ｃ 可以促进血管新 生 ，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重庆医学 ２ ０ １ ５ 年 ２ 月第 ４ ４ 卷第 ４ 期 损伤继发血栓的概率 。 其 对 于 微 循 环 内 的 继 发 血 栓 也 有 溶 解 渐 进， 从而避免 作用 ， 并开放侧 支 循 环 。Ｃ Ｄ Ｔ 开 放 血 流 缓 慢、 了手术取栓瞬间开放动 脉 血 流 后 炎 症 介 质 释 放 所 造 成 的 再 灌 注损伤 。 其次 ， 作用于血栓内 ， 局部浓度高 ， 显著降低了溶栓 药 物的总剂量 ， 从 而 减 少 了 出 血 的 风 险。殷 敏 毅 等
３］ 。切 割 球 囊 在 切 割 内 壁 时， 得最大管腔 直 径 ［ 既防止弹性反
与普通球囊相比 ， Ｅ Ｂ能明显降低长段膝下动脉疾病的早期 Ｄ
［］ 再狭窄率 。 而 刚 刚 公 布 的 Ｐ Ｅ Ｐ Ｃ Ａ Ｄ－Ｄ Ｅ Ｓ 研究 ８ 则是比较了
Ｄ Ｅ Ｂ 与普通球囊在 Ｄ Ｅ Ｓ 再 狭 窄 中 的 应 用。术 后 ６ 个 月 随 访， 造影显示 Ｄ Ｅ Ｂ 组靶病变及全节段晚期管腔丢失或再 狭 窄 率 均 明显降低 。 除此之外 ， 新一代的 Ｄ Ｅ Ｂ正试图更好应用于外周 血管疾病 ， 比如加强药物递送 、 制作膝下动脉专用导管 、 减少 因 长球囊上药物剂量的增加而导致的药物毒性 、 使药物在不同 组 织非均匀吸收 、 避免因药物涂层裂解引起的末端微循环栓塞
１］ 。 应， 最终导致静息痛或腿部的营养性病变 ， 或者二者均发 生 ［
聚合物和均一药物释放的全新理念下设计而成的 ， 是除支架 植
５］ 。Ｄ 入术外 ， 血管再 生 治 疗 方 式 的 又 一 种 有 效 选 择 ［ Ｅ Ｂ与药
物支架相比具有一定的优势 ， 其药物只在球囊与血管壁接触 的 部位发挥作用 。 在 初 始 化 治 疗 中 ， Ｄ Ｅ Ｂ能积极将抑制化合物 转移到腔内壁 ， 而近距离放疗气囊提供辐射以抑制血管成形 术 后的内膜增生反应 。 这 些 独 特 的 方 式 可 增 强 即 刻 和 短 期 的 疗
重症下肢缺血 ； 腔内治疗 ； 手术转流 ； 动脉静脉化 ； 血管外科手术 关键词 ： （ ） ： ： 中图分类号 ： 文献标识码 文章编号 ６ ５ ４． ３ ６ ７ １ ３ ４ ８ ２ ０ １ ５ ０ ４ ５ ４ ４ ４ Ａ Ｒ １ ８ ０ ０ － － － ， ） 是指由下肢动 ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｉ ｍ ｂ ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｉ ａ Ｃ Ｌ Ｉ 重症下肢缺 血 （ 、 脉硬化 闭塞等病变导 致 的 肢 体 缺 血 性 静 息 痛 和 组 织 损 害 ， 长 期血液供应不足导致严重肢体缺血 ， 并掀起一系列病理生理反
冲， 同时又允许较低压 力 内 的 腔 内 扩 张 ， 从而限制了气压性创
４］ ５］ 。 最近一项研究表明 ［ ， 伤［ 在股浅动脉粥样硬化导致的短 段
动脉闭塞的评估治疗中 ， 以切割球囊成形术 （ 与传统球 囊 Ｃ Ｂ Ａ） 成形术即经皮腔间血管成形术 （ 为随机对照试验， Ｐ ＴＡ） ２个月 ／ ） ， ／ 后随访 ， Ｐ Ｃ ＴＡ 组再狭窄率是 ３ ０％ （ ９ ３ ０ Ｂ Ａ 组仅为 １ ３％ （ ４ 。 基于试验结果 ， ） 更有效 。 Ｃ Ｂ Ａ 似乎比 Ｐ ＴＡ 治疗更安全 、 ３ ０ 将传统球囊扩张技术 ２． １． ２ 药物洗脱 球 囊 （ Ｄ Ｅ Ｂ） 近 年 来， ， 与最新的药物释放技术相结合的药物洗脱球囊 （ 是在无 Ｄ Ｅ Ｂ）
＊
） 。 作者简介： ， 基金项目 ： 硕 士， 甘肃省科技计划青年科技基金项目 （ 杨川（ 主 要 从 事 血 管 外 科 临 床 研 究。 △ 通 ４ ５ Ｒ Ｊ Ａ ２ ５ ５ ９ ８ ８－ ） １ １
： 讯作者 ， ａ ｉ ｌ ８ ｓ ｍ ａ ｒ ｔ ６ ３． ｃ ｏ ｍ。 Ｅ－ｍ ＠１
９］ 。 等［
因 ２． １． ３ Ｄ Ｅ Ｓ Ｅ Ｓ 再狭窄的 治 疗 方 式 选 择 仍 有 争 议 ， 关于 Ｄ 为各种方法都缺乏充分的证据支持 ， 特别是目前还没有介入 治 疗和外科手术治疗 的 对 比 资 料 。 因 此 ， 现阶段推荐的 Ｄ Ｅ Ｓ再
１ ０］ 。Ｄ 狭窄治疗的选择应当遵循个体化的原则 ［ Ｅ Ｓ主要原理为
２］ １ ， 究［ 结果发现 Ｄ Ｅ Ｓ 的疗效明 显 优 于 普 通 支 架 。 有 作 者 报 道
了Ｄ 结果显示 对 Ｄ Ｅ Ｓ 的疗效长期结果 ， Ｅ Ｓ的疗效肯定。Ｗ ｅ ｒ － ［３］ 结果显示 对１ ｅ ｒ等 １ ５ ８例 Ｄ Ｅ Ｓ 治疗膝下动脉病变随访 ５ 年 ， ｎ 血管通畅率 ： 半年 为 ９ 而５年高达 ８ ７． ０％ ， １年为 ８ ７． ０％ ， ３． ） 个月的临床改善率： 重度缺血者 ３％ ； １ ４ ４ 例随访 （ ３ １． １±２ ０． ３ ， 。 改善率为 ９ 间歇性跛行 者 改 善 率 为 这 些 都充分说 ２％ ７ ７％ 明了 Ｄ 由于 Ｅ Ｓ 对膝下动 脉 疾 病 治 疗 的 优 势 非 常 明 显 。 不 过 ， 目前 Ｄ 对于动脉长段病变治疗则受到一定的 Ｅ Ｓ 的长度所限 ， 限制 ， 因为多枚支架的植入 ， 将使其费用大大提高 。 重症下肢 ２． １． ４ 腔 内 溶 栓 治 疗 随 着 腔 内 治 疗 的 飞 速 发 展 ， 动脉缺血导管溶栓已成为腔内治疗的一种方法 ， 起到治疗和 辅 ， 助的作用 。 动脉腔内导管溶栓 （ ｃ ｄ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｌ ｔ ｉ ｃ － ｙ Ｃ Ｄ Ｔ）对于急性动脉缺 血 的 治 疗 能 取 得 与 手 术 治 疗 相 当 的 效 果， 同时又避免了手术的风 险 。Ｃ 导管不直接接触 Ｄ Ｔ 创伤小， 动脉壁 ， 相较于取栓手术 ， 对血管内膜的损伤小 ， 可降低因内 膜
０］ ２ ， 究中获得证实 。 研究 结 果 表 明 ［ Ｅ Ｐ Ｃ 是一群主要存在于胎
报道腔内
治疗泛大西洋 协 作 组 织 修 订 标 准 （ Ｓ ＣⅡ ） Ｃ、 Ｄ 型慢性下肢 ＴＡ 缺血病变的 技 术 成 功 率 为９ ３． ８％ 。 术 后 １ ２个月的一期通畅 率、 辅助 通 畅 率 及 二 期 通 畅 率 分 别 为 ６ ４． ６％ 、 ７ ２． ４％ 和 ８ １． 有较突出的优势 ， 首先 溶 ５％ 。 导管局部溶栓同传统手术相比 ， 栓是通过酶的作用使血栓溶解 ， 所以可以同时解决血管分支及 远端血管床内的血栓 ， 另外 ， 该法逐步开通病变血管 ， 减轻或 避 免了再灌注损伤所带 来 的 全 身 及 局 部 损 伤 。 最 后 溶 栓 治 疗 可 以发现引起 ＡＵ 的血管狭窄和闭塞病变 。 成功处理这些病变 ， 可以明显提高术后通畅率
５ ４ ４
重庆医学 ２ ０ １ ５ 年 ２ 月第 ４ ４ 卷第 ４ 期
· 综 述 · ｄ ： ／ ｏ ｉ １ ０． ３ ９ ６ ９ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ３ ４ ８． ２ ０ １ ５． ０ ４． ０ ４ ０ ８ － ｊ
重症下肢缺血治疗的研究进展 ＊
周 栋 审校 杨 川 综述 ， 郭发才 △ ， ） （ 兰州大学第二医院血管外科 ， 兰州 ７ ３ ０ ０ ３ ０
通过药物对血管平滑肌增殖 、 细胞迁移抑制作用来抑制内膜 增 生 。Ａ ｃ ｈ ｉ ｌ ｌ ｅ ｓ试验是一个对 比 Ｄ Ｅ Ｓ与标准球囊成形疗效的对
１］ １ ， 比性研究 ［ 研究结果显示 Ｄ Ｅ Ｓ的 疗 效 明 显 优 于 标 准 球 囊 成
形 。Ｄ Ｅ Ｓ Ｔ Ｉ ＮＹ 试验是一个 Ｄ Ｅ Ｓ与普通支架成形的对 比 性 研
６］ 。 药物球囊是治疗药物 洗 效， 同时减少下肢血管支架的使用 ［ ［］ ）再狭窄的新方法 。Ｓ 脱支架 （ Ｅ Ｓ ｃ ｈ ｍ ｉ ｄ ｔ等 ７ 研 究 结 果 表 明， Ｄ
后者包括下 肢 远 端 缺 血 性 溃 疡 或 坏 疽 。 因 此 ， Ｃ Ｌ Ｉ被 认 为 是 “ 。该 疾 病 具 有 高 病 死 率、 高 终末期 ”的外周 动 脉 疾 病 （ Ｐ Ａ Ｄ） 致残率的特点 。 尽 管 目 前 针 对 Ｃ 但都难 Ｌ Ｉ的 治 疗 方 法 很 多 ， 以 获得理想的效果 ， 临床研究发现 Ｃ Ｌ Ｉ的 １ 年的肢体保存率仅 死亡率可以达到 ２ ５％ 。Ｃ Ｌ Ｉ依 然 是 严 重 困 扰 血 管 外 科 医 ５％ ， 。 生和难以有效解决的 临 床 难 题 本 文 主 要 探 讨 的 内 容 是 腔 内 治疗 、 手术转流 、 静脉 动 脉 化 、 干 细 胞 移 植、 基因治疗及高压氧 治疗对 Ｃ 以指导临床应用 。 Ｌ Ｉ所起的作用 ， １ Ｃ Ｌ Ｉ定义 关于 Ｃ Ｌ Ｉ定义的国际共识是 任 何 慢 性 缺 血 性 病 变 引 起 的 下肢静息痛 ， 溃疡或有客观证据证明由动脉闭塞疾病导致的坏 疽 。 虽然 Ｃ 它应该在疾病过程的早期通 Ｌ Ｉ是一 种 临 床 诊 断 ， ） ， 过踝肱指数 （ 趾端 收 缩 压 客 观 地 确 认 。Ｃ Ａ Ｂ Ｉ Ｌ Ｉ患 者 踝 部 收 （ ） ， 缩压小于 ５ 趾端收缩压小于 １ ｍｍＨ １ ３ ３ｋ Ｐ ａ ０ｍｍＨ ｇ＝０ ｇ ， 相当于 Ｆ ３ ０ｍｍ Ｈ ｏ ｎ ｔ ａ ｉ ｎ ｅ分级 Ⅲ ～ Ⅳ 期 或 Ｒ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ｄ分 类 ｇ ［］ ４～６ 期 ２ 。 ２ 治疗方式 但还缺乏系统 目前对于 Ｃ Ｌ Ｉ最 主 要 的 治 疗 方 法 有 多 种 ， 的循证医学证 据 来 指 导 血 管 外 科 医 生 选 择 恰 当 的 治 疗 方 法 。 其结果显示 ， 同一类患者在不同治疗中心可能会被采用不同的 治疗策略 ， 最后可能获得截然不同的预后 。 随着血管腔内治疗材料的发展与进 ２． １ 腔内治疗 近年 来 ， 步， 在观念上 Ｃ Ｌ Ｉ的血管腔内治疗 技 术 已 经 有 了 更 新 的 发 展 ， 也有了新的 认 识 。Ｃ Ｌ Ｉ的 腔 内 治 疗 显 示 出 令 人 鼓 舞 的 成 果 。 膝下腔内治疗已被公认为是膝下闭塞性病变的首选治疗方法 。 ２． １． １ 切割球囊 有研究认为利用切割式球囊导管可改善 血 管内斑块的弹性和纤维 的 连 续 性 ， 降 低 球 囊 扩 张 压 力， 并可获
５ ５ ４ 愈合 ， 静息痛消失 ， 且没有严重手术并发症 。 Ｌ Ｉ的 传 统 ２． ２． ２ 人工血管 移 植 人 工 血 管 移 植 作 为 治 疗 Ｃ （ 方式 ， 主要有以下 ２ 种 方 法 ： 股 动 脉 －膝 上 或 膝 下 腘 动 脉 旁 １） 此方法是目前最常用的， 是血管外科最常见的手术之 路移 植 ， 一， 特别是股动 脉 －膝 上 腘 动 脉 旁 路 移 植 。 尽 管 手 术 本 身 不 复 ）下 肢 远 端 小 动 脉 旁 路 移 杂， 但是经常达到非常好的结果 。（ ２ 植， 由于下肢动脉移植最远端的吻合口是在小腿动脉或足部 动 脉上 ， 所以 手 术 有 较 大 的 难 度。 因 此， 小口径人造血管（ ≤４ 作为 替 代 物 的 研 究 与 开 发 成 为 国 内 外 近 十 年 来 的 热 ｍｍ） ９］ １ 。 然而 ， 点［ 目前所 有 小 口 径 人 工 血 管 材 料 都 存 在 一 个 致 命 的共同问题 ： 血液兼 容 性 差 。 当 其 移 植 入 体 内 后 ， 容易导致血 栓形成 ， 远期还易出现内膜增生 。 要解决这些问题的关键是 促 使人工血管的 表 面 尽 快 内 皮 化 ， 形成具有功能的完整的内皮 层， 有效抑制血管狭窄及堵塞的发生 。 理想的人工血管植入 体 内需要具有良好的力学性质 ， 同时还能发挥一定的正常血管 的 生理功能 。 单纯从内皮化的角度可能还远远不够 ， 还要从人 工 血管材料及基因修饰等多种手段 ， 综合解决小口径血管临床 应 用所面临的问题 。 是内皮细胞的前体细 ２． ３ 干细胞 移 植 内 皮 祖 细 胞 （ Ｅ Ｐ Ｃ） 胞 。１ ９ ９ ７年 Ａ ｓ ｈ ａ ｒ ａ等 首 次 从 成 人 外 周 血 中 分 离 出 Ｅ Ｐ Ｃ。 之 后Ｅ 缓解缺血的作用在众多临床前研 Ｐ Ｃ 可以促进血管新 生 ，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重庆医学 ２ ０ １ ５ 年 ２ 月第 ４ ４ 卷第 ４ 期 损伤继发血栓的概率 。 其 对 于 微 循 环 内 的 继 发 血 栓 也 有 溶 解 渐 进， 从而避免 作用 ， 并开放侧 支 循 环 。Ｃ Ｄ Ｔ 开 放 血 流 缓 慢、 了手术取栓瞬间开放动 脉 血 流 后 炎 症 介 质 释 放 所 造 成 的 再 灌 注损伤 。 其次 ， 作用于血栓内 ， 局部浓度高 ， 显著降低了溶栓 药 物的总剂量 ， 从 而 减 少 了 出 血 的 风 险。殷 敏 毅 等
３］ 。切 割 球 囊 在 切 割 内 壁 时， 得最大管腔 直 径 ［ 既防止弹性反
与普通球囊相比 ， Ｅ Ｂ能明显降低长段膝下动脉疾病的早期 Ｄ
［］ 再狭窄率 。 而 刚 刚 公 布 的 Ｐ Ｅ Ｐ Ｃ Ａ Ｄ－Ｄ Ｅ Ｓ 研究 ８ 则是比较了
Ｄ Ｅ Ｂ 与普通球囊在 Ｄ Ｅ Ｓ 再 狭 窄 中 的 应 用。术 后 ６ 个 月 随 访， 造影显示 Ｄ Ｅ Ｂ 组靶病变及全节段晚期管腔丢失或再 狭 窄 率 均 明显降低 。 除此之外 ， 新一代的 Ｄ Ｅ Ｂ正试图更好应用于外周 血管疾病 ， 比如加强药物递送 、 制作膝下动脉专用导管 、 减少 因 长球囊上药物剂量的增加而导致的药物毒性 、 使药物在不同 组 织非均匀吸收 、 避免因药物涂层裂解引起的末端微循环栓塞
１］ 。 应， 最终导致静息痛或腿部的营养性病变 ， 或者二者均发 生 ［
聚合物和均一药物释放的全新理念下设计而成的 ， 是除支架 植
５］ 。Ｄ 入术外 ， 血管再 生 治 疗 方 式 的 又 一 种 有 效 选 择 ［ Ｅ Ｂ与药
物支架相比具有一定的优势 ， 其药物只在球囊与血管壁接触 的 部位发挥作用 。 在 初 始 化 治 疗 中 ， Ｄ Ｅ Ｂ能积极将抑制化合物 转移到腔内壁 ， 而近距离放疗气囊提供辐射以抑制血管成形 术 后的内膜增生反应 。 这 些 独 特 的 方 式 可 增 强 即 刻 和 短 期 的 疗
重症下肢缺血 ； 腔内治疗 ； 手术转流 ； 动脉静脉化 ； 血管外科手术 关键词 ： （ ） ： ： 中图分类号 ： 文献标识码 文章编号 ６ ５ ４． ３ ６ ７ １ ３ ４ ８ ２ ０ １ ５ ０ ４ ５ ４ ４ ４ Ａ Ｒ １ ８ ０ ０ － － － ， ） 是指由下肢动 ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｉ ｍ ｂ ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍ ｉ ａ Ｃ Ｌ Ｉ 重症下肢缺 血 （ 、 脉硬化 闭塞等病变导 致 的 肢 体 缺 血 性 静 息 痛 和 组 织 损 害 ， 长 期血液供应不足导致严重肢体缺血 ， 并掀起一系列病理生理反
冲， 同时又允许较低压 力 内 的 腔 内 扩 张 ， 从而限制了气压性创
４］ ５］ 。 最近一项研究表明 ［ ， 伤［ 在股浅动脉粥样硬化导致的短 段
动脉闭塞的评估治疗中 ， 以切割球囊成形术 （ 与传统球 囊 Ｃ Ｂ Ａ） 成形术即经皮腔间血管成形术 （ 为随机对照试验， Ｐ ＴＡ） ２个月 ／ ） ， ／ 后随访 ， Ｐ Ｃ ＴＡ 组再狭窄率是 ３ ０％ （ ９ ３ ０ Ｂ Ａ 组仅为 １ ３％ （ ４ 。 基于试验结果 ， ） 更有效 。 Ｃ Ｂ Ａ 似乎比 Ｐ ＴＡ 治疗更安全 、 ３ ０ 将传统球囊扩张技术 ２． １． ２ 药物洗脱 球 囊 （ Ｄ Ｅ Ｂ） 近 年 来， ， 与最新的药物释放技术相结合的药物洗脱球囊 （ 是在无 Ｄ Ｅ Ｂ）
＊
） 。 作者简介： ， 基金项目 ： 硕 士， 甘肃省科技计划青年科技基金项目 （ 杨川（ 主 要 从 事 血 管 外 科 临 床 研 究。 △ 通 ４ ５ Ｒ Ｊ Ａ ２ ５ ５ ９ ８ ８－ ） １ １
： 讯作者 ， ａ ｉ ｌ ８ ｓ ｍ ａ ｒ ｔ ６ ３． ｃ ｏ ｍ。 Ｅ－ｍ ＠１
９］ 。 等［
因 ２． １． ３ Ｄ Ｅ Ｓ Ｅ Ｓ 再狭窄的 治 疗 方 式 选 择 仍 有 争 议 ， 关于 Ｄ 为各种方法都缺乏充分的证据支持 ， 特别是目前还没有介入 治 疗和外科手术治疗 的 对 比 资 料 。 因 此 ， 现阶段推荐的 Ｄ Ｅ Ｓ再
１ ０］ 。Ｄ 狭窄治疗的选择应当遵循个体化的原则 ［ Ｅ Ｓ主要原理为
２］ １ ， 究［ 结果发现 Ｄ Ｅ Ｓ 的疗效明 显 优 于 普 通 支 架 。 有 作 者 报 道
了Ｄ 结果显示 对 Ｄ Ｅ Ｓ 的疗效长期结果 ， Ｅ Ｓ的疗效肯定。Ｗ ｅ ｒ － ［３］ 结果显示 对１ ｅ ｒ等 １ ５ ８例 Ｄ Ｅ Ｓ 治疗膝下动脉病变随访 ５ 年 ， ｎ 血管通畅率 ： 半年 为 ９ 而５年高达 ８ ７． ０％ ， １年为 ８ ７． ０％ ， ３． ） 个月的临床改善率： 重度缺血者 ３％ ； １ ４ ４ 例随访 （ ３ １． １±２ ０． ３ ， 。 改善率为 ９ 间歇性跛行 者 改 善 率 为 这 些 都充分说 ２％ ７ ７％ 明了 Ｄ 由于 Ｅ Ｓ 对膝下动 脉 疾 病 治 疗 的 优 势 非 常 明 显 。 不 过 ， 目前 Ｄ 对于动脉长段病变治疗则受到一定的 Ｅ Ｓ 的长度所限 ， 限制 ， 因为多枚支架的植入 ， 将使其费用大大提高 。 重症下肢 ２． １． ４ 腔 内 溶 栓 治 疗 随 着 腔 内 治 疗 的 飞 速 发 展 ， 动脉缺血导管溶栓已成为腔内治疗的一种方法 ， 起到治疗和 辅 ， 助的作用 。 动脉腔内导管溶栓 （ ｃ ｄ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｒ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｌ ｔ ｉ ｃ － ｙ Ｃ Ｄ Ｔ）对于急性动脉缺 血 的 治 疗 能 取 得 与 手 术 治 疗 相 当 的 效 果， 同时又避免了手术的风 险 。Ｃ 导管不直接接触 Ｄ Ｔ 创伤小， 动脉壁 ， 相较于取栓手术 ， 对血管内膜的损伤小 ， 可降低因内 膜
０］ ２ ， 究中获得证实 。 研究 结 果 表 明 ［ Ｅ Ｐ Ｃ 是一群主要存在于胎
报道腔内
治疗泛大西洋 协 作 组 织 修 订 标 准 （ Ｓ ＣⅡ ） Ｃ、 Ｄ 型慢性下肢 ＴＡ 缺血病变的 技 术 成 功 率 为９ ３． ８％ 。 术 后 １ ２个月的一期通畅 率、 辅助 通 畅 率 及 二 期 通 畅 率 分 别 为 ６ ４． ６％ 、 ７ ２． ４％ 和 ８ １． 有较突出的优势 ， 首先 溶 ５％ 。 导管局部溶栓同传统手术相比 ， 栓是通过酶的作用使血栓溶解 ， 所以可以同时解决血管分支及 远端血管床内的血栓 ， 另外 ， 该法逐步开通病变血管 ， 减轻或 避 免了再灌注损伤所带 来 的 全 身 及 局 部 损 伤 。 最 后 溶 栓 治 疗 可 以发现引起 ＡＵ 的血管狭窄和闭塞病变 。 成功处理这些病变 ， 可以明显提高术后通畅率
５ ４ ４
重庆医学 ２ ０ １ ５ 年 ２ 月第 ４ ４ 卷第 ４ 期
· 综 述 · ｄ ： ／ ｏ ｉ １ ０． ３ ９ ６ ９ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ３ ４ ８． ２ ０ １ ５． ０ ４． ０ ４ ０ ８ － ｊ
重症下肢缺血治疗的研究进展 ＊
周 栋 审校 杨 川 综述 ， 郭发才 △ ， ） （ 兰州大学第二医院血管外科 ， 兰州 ７ ３ ０ ０ ３ ０
通过药物对血管平滑肌增殖 、 细胞迁移抑制作用来抑制内膜 增 生 。Ａ ｃ ｈ ｉ ｌ ｌ ｅ ｓ试验是一个对 比 Ｄ Ｅ Ｓ与标准球囊成形疗效的对
１］ １ ， 比性研究 ［ 研究结果显示 Ｄ Ｅ Ｓ的 疗 效 明 显 优 于 标 准 球 囊 成
形 。Ｄ Ｅ Ｓ Ｔ Ｉ ＮＹ 试验是一个 Ｄ Ｅ Ｓ与普通支架成形的对 比 性 研
６］ 。 药物球囊是治疗药物 洗 效， 同时减少下肢血管支架的使用 ［ ［］ ）再狭窄的新方法 。Ｓ 脱支架 （ Ｅ Ｓ ｃ ｈ ｍ ｉ ｄ ｔ等 ７ 研 究 结 果 表 明， Ｄ
后者包括下 肢 远 端 缺 血 性 溃 疡 或 坏 疽 。 因 此 ， Ｃ Ｌ Ｉ被 认 为 是 “ 。该 疾 病 具 有 高 病 死 率、 高 终末期 ”的外周 动 脉 疾 病 （ Ｐ Ａ Ｄ） 致残率的特点 。 尽 管 目 前 针 对 Ｃ 但都难 Ｌ Ｉ的 治 疗 方 法 很 多 ， 以 获得理想的效果 ， 临床研究发现 Ｃ Ｌ Ｉ的 １ 年的肢体保存率仅 死亡率可以达到 ２ ５％ 。Ｃ Ｌ Ｉ依 然 是 严 重 困 扰 血 管 外 科 医 ５％ ， 。 生和难以有效解决的 临 床 难 题 本 文 主 要 探 讨 的 内 容 是 腔 内 治疗 、 手术转流 、 静脉 动 脉 化 、 干 细 胞 移 植、 基因治疗及高压氧 治疗对 Ｃ 以指导临床应用 。 Ｌ Ｉ所起的作用 ， １ Ｃ Ｌ Ｉ定义 关于 Ｃ Ｌ Ｉ定义的国际共识是 任 何 慢 性 缺 血 性 病 变 引 起 的 下肢静息痛 ， 溃疡或有客观证据证明由动脉闭塞疾病导致的坏 疽 。 虽然 Ｃ 它应该在疾病过程的早期通 Ｌ Ｉ是一 种 临 床 诊 断 ， ） ， 过踝肱指数 （ 趾端 收 缩 压 客 观 地 确 认 。Ｃ Ａ Ｂ Ｉ Ｌ Ｉ患 者 踝 部 收 （ ） ， 缩压小于 ５ 趾端收缩压小于 １ ｍｍＨ １ ３ ３ｋ Ｐ ａ ０ｍｍＨ ｇ＝０ ｇ ， 相当于 Ｆ ３ ０ｍｍ Ｈ ｏ ｎ ｔ ａ ｉ ｎ ｅ分级 Ⅲ ～ Ⅳ 期 或 Ｒ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ｄ分 类 ｇ ［］ ４～６ 期 ２ 。 ２ 治疗方式 但还缺乏系统 目前对于 Ｃ Ｌ Ｉ最 主 要 的 治 疗 方 法 有 多 种 ， 的循证医学证 据 来 指 导 血 管 外 科 医 生 选 择 恰 当 的 治 疗 方 法 。 其结果显示 ， 同一类患者在不同治疗中心可能会被采用不同的 治疗策略 ， 最后可能获得截然不同的预后 。 随着血管腔内治疗材料的发展与进 ２． １ 腔内治疗 近年 来 ， 步， 在观念上 Ｃ Ｌ Ｉ的血管腔内治疗 技 术 已 经 有 了 更 新 的 发 展 ， 也有了新的 认 识 。Ｃ Ｌ Ｉ的 腔 内 治 疗 显 示 出 令 人 鼓 舞 的 成 果 。 膝下腔内治疗已被公认为是膝下闭塞性病变的首选治疗方法 。 ２． １． １ 切割球囊 有研究认为利用切割式球囊导管可改善 血 管内斑块的弹性和纤维 的 连 续 性 ， 降 低 球 囊 扩 张 压 力， 并可获