III 下肢缺血

周围血管阻塞性疾病1、慢性下肢动脉硬化性闭塞症动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。

病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。

这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。

其病理特点是：①病变血管内膜增生、粥样斑块形成，动脉中层强力纤维往往发生退行性改变，而动脉外膜可保持完整。

②病变常呈节段性、多好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位。

③动脉狭窄常成缓慢进行性发展，导致远端肢体组织成慢性缺血状态，而当粥样斑块破溃或脱落，基底粗糙造成血小板及纤维蛋白物质的停滞粘附，产生血栓使动脉管腔闭塞，甚至血栓可向动脉上、下端蔓延，使肢体缺血加重甚至造成急性缺血坏死。

[诊断]1. 发病年龄：中、老年多见，多为50～70岁之间。

2. 多合并有全身性动脉硬化，如：心、脑血管硬化闭塞性疾病。

3. 临床症状：临床症状主要分为4期：①轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。

此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。

②间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。

间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。

③静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。

当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。

患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。

④组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。

4、临床体征：①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。

②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。

③Buerger’s 试验(+): 病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。

病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。

此现象说明患肢供血不足，称为Buerger 氏征阳性。

5、辅助检查：①踝/肱指数：踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，称为踝/肱指数（ABI）,正常人ABI为0.9-1.3; 间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之间,而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。

②节段动脉压测定：利用多普勒仪测量髂、股、腘、胫动脉不同节段压力和波形，并分别与肱动脉压比较，以确定闭塞性病变的部位。

③彩色多普勒超声显像检查：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围，是一种较准确的无创检查方法。

④核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供类似血管造影的周围血管解剖形态，但有假阳性，不能取代动脉造影。

⑤动脉造影：是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准，在了解动脉病变的同时，还要了解远端动脉流出道情况，这对决定下肢血管重建手术很有意义。

[鉴别诊断]1、血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青年，是一种慢性、持续进展性血管炎性病变，病变主要累及四肢远端中、小动脉，以下肢动脉多见，约30-40%患者在发病早期或发病过程中有小腿或足部反复发生的游走性血栓性浅静脉炎。

表1. 动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点：动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎性别多为男性绝大多数为男性好发年龄中老年青壮年病变部位主、髂、股等大中动脉为主股、腘、胫等中小动脉为主游走性静脉炎无 30-100%心、脑血管病多有无高血脂症有无彩超检查血管壁有硬化斑块无血管造影闭塞段以外血管有硬化表现闭塞段以外血管多正常2、多发性大动脉炎：本病原因不明，多见于年轻女性。

病变可为多发性，多见于头臂动脉和肾动脉受累，出现颅脑、上肢缺血症状和肾性高血压等。

当病变累及胸、腹主动脉造成狭窄时可表现为下肢酸痛、乏力、间歇性跛行和下肢动脉搏动减弱或消失等下肢缺血症状。

3、神经源性跛行：腰椎管狭窄、腰椎间盘脱出、坐骨神经痛及多发性神经炎等也可表现出腰痛和臀、髖、大腿部的肌肉酸痛、乏力及麻木等，但临床检查下肢动脉搏动好，踝肱指数正常。

神经源性跛行的特点是在行走出现症状后常需要蹲下或坐下或改变体位使症状缓解，而缺血性跛行则在停止行走后很短时间症状即可缓解或消失。

4、糖尿病性下肢缺血：又称糖尿病足，是由于糖尿病引起的肢体远端中小血管病变，造成下肢缺血，尤其表现在足、趾、小腿的缺血性溃疡和合并感染等。

患者多合并有全身性动脉硬化，但近端大、中血管供血尚好。

需要强调的是：糖尿病常与动脉硬化并存；糖尿病性下肢缺血常常合并有动脉硬化闭塞症。

单纯糖尿病足经严格控制糖尿病和改善末梢血运可使患肢溃疡愈合，而合并有动脉硬化闭塞症时多需要行下肢动脉重建来改善下肢缺血症状，挽救肢体。

糖尿病足严重时需要截肢。

5、关节炎：髋、膝关节炎患者行走时可有下肢疼痛，表现关节疼痛、活动受限，行走困难。

但下肢动脉搏动好，踝肱指数正常。

6、动脉栓塞：发病突然，常继发于心率失常、心房纤颤。

可出现患肢剧痛、皮肤苍白，运动障碍、感觉异常及动脉搏动消失等症状，称为“5P”症状。

少数主动脉骑跨性栓塞可以引起脊髓缺血症状，造成双下肢截瘫。

7、特发性动脉血栓形成：本症往往伴发胶原病和红细胞增多症等。

创伤后、长期卧床或动脉损伤等也可诱发。

一般患者年龄较大，发病急，可引起肢体坏疽。

[治疗]一、非手术治疗适于轻症患者或手术以后的进一步治疗。

常用药物：1、培达：50mg Bid；2、安步乐克100mg tid；3、肠溶阿司匹林 75～100mg qd；华法令：2.5--4.5mg qd （需监测凝血酶原时间和活动度，维持国际标准比值（INR）在1.8--2.0左右）。

二、手术治疗是治疗下肢动脉硬化闭塞症、挽救肢体的有效方法。

手术治疗的目的是改善和恢复患肢供血，而并非是治疗动脉硬化症。

手术后动脉硬化可以继续发展，少数病例有血管吻合口再狭窄和血栓形成的发生率，这与病人病情、个体状况差异、伴发疾病、生活饮食习惯和不良嗜好等有关。

（一）手术适应证：（1）、下肢缺血症状影响工作和生活；（2）、动脉闭塞的近端血管条件及血流好；（3）、远端有可重建血管流出道。

（二）手术禁忌证：（1）、缺血肢体已广泛挛缩坏死；（2）、患肢严重感染引起败血症；（3）、动脉远端无可用于血管重建的流出道；（4）、严重的出凝血功能障碍；（5）、全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。

（三）手术方式：1、主、髂、股动脉内膜剥脱术：适用于动脉狭窄或闭塞病变较局限者。

这一手术方式目前已多为介入治疗所代替。

2、主髂动脉人工血管旁路移植术：适用于主髂动脉狭窄或闭塞而远端股动脉或股深动脉流出道好者。

这是经典、成功的手术方式，远期通畅率可达90%以上。

临床效果满意。

3、股-股动脉人工血管旁路移植术此术式为非解剖途径的人工血管转流术，5年通畅率达70%以上，适用于老年体弱、不能耐受开腹行主髂动脉重建手术的一侧髂动脉狭窄或闭塞并伴有严重间歇性跛行或静息痛的患者。

这一术式要求供侧髂股动脉供血好。

4、腋-股动脉人工血管旁路术为非解剖途径的人工血管转流术，适用于年老体弱、不能耐受经腹部手术的主髂动脉闭塞者，或既往有过经腹部手术史，估计难以再经腹部行血管重建者。

5年通畅率可达60-70%。

5、股－腘动脉自体大隐静脉倒置旁路术：是治疗股腘动脉硬化闭塞症的首选术式。

适用于大隐静脉条件好的股腘动脉闭塞患者。

6、原位大隐静脉旁路术：与倒置大隐静脉旁路术相比，远期通畅率基本相同，同样要求大隐静脉条件较好。

特别适于远端吻合口达腘动脉远端及胫动脉的重建手术。

术中重结扎大隐静脉分支和破坏大隐静脉瓣膜。

7、股-腘动脉人工血管旁路移植术：这是治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用术式。

人工血管远端吻合口以选在膝上腘动脉为宜。

如果病变广泛，达膝下腘动脉或胫动脉时，远端可以间位一段自体大隐静脉与膝下腘动脉、胫动脉或足背动脉、胫后动脉吻合。

人工血管远端吻合口位于膝下时，其远期通畅率相对较差。

8、人工血管+自体大隐静脉联合旁路移植术适于病变范围广，病变病变近端位于髂或股动脉，远端达膝下腘或胫动脉，故近端选用人工血管，远端选用自体大隐静脉；近端吻合于主、髂或股总动脉，远端大隐静脉吻合于胫前、胫后或腓动脉，中间人工血管与自体大隐静脉可分别吻合于腘动脉，呈系列、跳跃式旁路术。

9、主髂动脉支架+股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术适于主、髂、股、腘动脉广泛多节段狭窄或闭塞者。

术中行主髂动脉腔内介入治疗，重建下肢流入道血流，再同时行远端股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术，重建远端流出道血流。

这一术式是将微创技术与外科手术相结合，避免了传统开腹经腹部至远端的系列动脉旁路手术，减小了手术创伤，特别适于广泛多节段动脉硬化闭塞症的高危重症患者。

10、主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术这一术式是基于以股深动脉作为流出道，建立股深动脉血流，通过股深动脉于膝关节周围的交通支改善远端肢体血供，达到缓解疼痛、挽救肢体的目的。

这一术式的特点是微创技术与外科手术相结合，创伤小、恢复快，可以在局麻下完成手术，适于髂动脉狭窄或闭塞合并股深、股浅动脉病变的高龄重症患者。

11、股深动脉重建扩大成形术利用股深动脉作为流出道，建立下肢动脉血流，适于股深、股浅动脉广泛闭塞、远端无可重建血管流出道或病人情况差难以承受股腘动脉重建的高危病例。

[临床路径]1、病史：（1）有无肢体发凉、麻木、间歇性跛行病史；（2）发病过程是急性还是慢性；（3）间歇性跛行是神经源性还是血管源性；（4）有无心脑血管病、糖尿病等；（5）有无全身其他血管疾病。

2、体格检查：了解全身重要脏器功能情况及肢体远端动脉搏动情况，判断病变部位、范围及严重程度和肢体功能情况。

3、辅助检查：（1）常规术前检查，包括心电图、胸片、血常规、肝肾功能、血脂、血糖、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度：HbsAg、HIV、血型、Rh因子等检查；（2）老年或心电图不正常者应行超声心动图检查；疑有全身血管病变（如颈动脉、脑血管病变）进行有针对性的检查，如头颅CT、TCD等。

（3）彩色多普勒超声检查（4）下肢动脉CTA或动脉造影检查以明确病变部位、范围、血管流入道和流出道情况。

4、术前准备：①完善术前检查，②完善术前讨论，明确手术指征，排除手术禁忌证，③确定手术方案，④完成术前告知义务，使病人和家属知情，⑤完成手术协议书签字，⑥预计手术出血多者应常规备血，⑦手术器具，材料的准备等。

5、手术治疗：按照预定手术方案完成手术。

术中根据病情需要可能改变手术方案，应及时向病人或其法律监护人或家属告知，取得同意。