住院病案首页书写要求及格式完整版教案资料

住院病案首页书写要求及格式

病历首页书写要求

(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

(四)疾病诊断的填写：

1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。

2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则

（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

（3）本科疾病在前，他科疾病在后。

（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、主要诊断选择规则

主要诊断选择总则：

（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1、高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

主要诊断选择：急性下壁心肌梗死

例3、老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染

例4、老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

主要诊断选择：肺心病

例5、39周妊娠分娩 G

1P 1

L

1

脐带绕颈

主要诊断选择：脐带绕颈

（3）对已治和未治疗的疾病，选已治疾病为主要诊断.

例：急性胃肠炎（已治）

高血压性心脏病（未治），

主要诊断选择：急性胃肠炎

（4）患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。

（五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科

手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。

例：部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）

(六) 病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》卫医发［2001］286号文执行。

【病历书写规范】住院病历首页的填写说明

(一)、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“---”。如联系人没有电话，在电话处填写一。

(二)、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。

(三)、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”)。

(四)、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。

(五)、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。

(六)、户口地址：按户口所在地填写。

(七)、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

(八)、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

(九)门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

(十)、入院时情况

1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救

的。

2、急;指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。

3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。

(十一)、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

(十二)、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

(十三)、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。

1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。

(十四)、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

(十五)、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

(十六)、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。

(十七)、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I 型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。

(十八)、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

(十九)、未愈：指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。

(二十)、死亡;指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。