糖尿病分级诊疗管理培训课件
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❖ UKPDS经验：新诊断T2DM约一半已有不同程度的器官损害； 强化降糖治疗可有效防止/延缓T1DM/T2DM微血管并发症的 危险性，对T2DM大血管并发症可能也有预防作用
❖ 降低T2DM患病率和DM并发症发生率、病死率的关键－－早 期发现（筛查），早期干预/治疗
2型糖尿病筛查的必要性
• 大庆（Daqing）IGT干预（生活方式改变：饮食+运动） 6年，可使T2DM发生率较对照减少38%
管理流程
三、双向转诊
上转
❖FPG≥16.7mmol/L或FPG≤3.9mmol/L ❖收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg ❖有意识或行为改变、呼气有烂苹果样气味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红的。 ❖持续性心动过速（心率超过100次/分钟） ❖体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况。
糖尿病给全球经济带来巨大负担，中国人均糖尿病支出较低
（10亿美元）
（美元）
顶层设计
2015年9月8日，国×院办公厅下 发《关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见》
➢ 分级诊疗政策体系逐步完善，医疗 卫生机构分工协作机制基本形成， 优质医疗资源有序有效下沉。
➢ 基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗 量比例明显提升，就医秩序更加合 理规范。
➢ 急慢分治是通过完善急性、慢性病服务 体系，将度过急性期患者从Ⅲ级医院转 出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗 服务功能。
➢ 上下联动是在医疗机构之间建立分工协 作机制，促进优质医疗资源纵向流动。
实现路径---强基层
➢ 在相当长的一段时间内是分级诊疗制度建设的重 点内容。
➢ 明确城市二、Ⅲ级医院、县级医院、基层医疗卫 生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构 功能定位。
8
10
11.5
强化降糖与常规
治疗对心血管并
发症无显著差异
强化降糖较常规 治疗死亡率增加
强化降糖与常规治疗对心 血管并发症无显著差异
随访30年后，与常规组相比 显著降低心血管并发症风险
2型糖尿病的筛查方法
❖ 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜 作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
➢ 加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万 名居民有2－3名合格的全科医生，发挥全科医生 的居民健康“守门人”作用。
➢ 通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、 鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫 生服务能力。
➢ 全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立 医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左 右，基本实现大病不出县。
• 美国DPP试验（Diabetes Prevention Program）：随访3年 预使美国人糖尿病发病率降低58%
IFG/IGT
改变生活方式
干预 二甲双胍
T2DM发生
强化降糖为何未获得预期的临床收益？
尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低
UKPDS
ADVANCE
ACCORD VADT
平均病程(年) 0
管理流程
三、双向转诊
下转
❖血糖、血压等控制平稳，患者一般情况可。
双 向 转 诊 示 意 图
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容
基层糖尿病的诊治与筛查
2型糖尿病筛查的必要性
❖ 2型糖尿病（T2DM）在初期若干年可无症状体征，致长期不 能及时诊断
❖ T2DM血管并发症,特别是大血管并发症的危险性在IGT时已 明显增高
管理流程
二、随访：分级管理
❖对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访（1个月、3个月） ❖对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情 况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类 的降糖药物，2周内随访。 ❖对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
➢ 整合并开放二级以上医院检查检验等资源，推动 区域资源共享。
➢ 加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨 机构就诊信息共享。
管理流程
一、初访
❖体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足 背动脉搏动、四肢浅感觉检查。 ❖化验检查：血糖、HbA1 c 、血脂、尿常规、肝肾功能。 ❖特殊检查：眼底检查、心电图等。若条件允许，检测 尿微量白蛋白和尿肌酐、感觉阈值、下肢血管及神经肌 电图等。 ❖制定管理方案：控制目标、治疗措施。 ❖建立糖尿病患者专档。
➢ 到2020年，基本建立符合国情的分 级诊疗制度。
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容
基层糖尿病的诊治与筛查
模式
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动
➢ 基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通 过政策引导，鼓励常见病、多发病患者 首先到基层医疗卫生机构就诊。
➢ 双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通 慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实 现不同级别和类别医疗机构之间的有序 转诊。
（百万）
（百万）
糖尿病现状
中国2型糖尿病患者的血糖控制并不令人满意
中国人群
美国人群
30.1%
控制25率.8%
10.2%
总体糖尿病人群 知晓率 治疗率 控制率
72.2% 68.8% 63.7%
糖尿病现状
2006~2013年2型糖尿病患者血糖达标(HbA1c＜7%)比例显著下降 血糖控制不良(≥9%)的比例显著增加
P < 0.001
P < 0.001
2型糖尿病患者比例(%)
糖尿病现状
Description of the contents
13%
Description of the contents
国际糖尿病联盟与中华医学会糖尿病学分会的共同研究指出，中 国有高达1734亿人民币的费用与糖尿病直接相关。
糖尿病现状
糖尿病分级诊疗管理
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容Hale Waihona Puke Baidu
基层糖尿病的诊治与筛查
糖尿病现状
中国糖尿病人数稳居全球第一
IDF糖尿病地图：2015年患有糖尿病的人数
至2040年，中国糖尿病患者将达1亿5千万
1 中国
2 印度
3 美国
4 巴西
5 俄罗斯
6 墨西哥
7 印尼
8 埃及
9日本
10 孟加拉
❖ 降低T2DM患病率和DM并发症发生率、病死率的关键－－早 期发现（筛查），早期干预/治疗
2型糖尿病筛查的必要性
• 大庆（Daqing）IGT干预（生活方式改变：饮食+运动） 6年，可使T2DM发生率较对照减少38%
管理流程
三、双向转诊
上转
❖FPG≥16.7mmol/L或FPG≤3.9mmol/L ❖收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg ❖有意识或行为改变、呼气有烂苹果样气味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红的。 ❖持续性心动过速（心率超过100次/分钟） ❖体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况。
糖尿病给全球经济带来巨大负担，中国人均糖尿病支出较低
（10亿美元）
（美元）
顶层设计
2015年9月8日，国×院办公厅下 发《关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见》
➢ 分级诊疗政策体系逐步完善，医疗 卫生机构分工协作机制基本形成， 优质医疗资源有序有效下沉。
➢ 基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗 量比例明显提升，就医秩序更加合 理规范。
➢ 急慢分治是通过完善急性、慢性病服务 体系，将度过急性期患者从Ⅲ级医院转 出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗 服务功能。
➢ 上下联动是在医疗机构之间建立分工协 作机制，促进优质医疗资源纵向流动。
实现路径---强基层
➢ 在相当长的一段时间内是分级诊疗制度建设的重 点内容。
➢ 明确城市二、Ⅲ级医院、县级医院、基层医疗卫 生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构 功能定位。
8
10
11.5
强化降糖与常规
治疗对心血管并
发症无显著差异
强化降糖较常规 治疗死亡率增加
强化降糖与常规治疗对心 血管并发症无显著差异
随访30年后，与常规组相比 显著降低心血管并发症风险
2型糖尿病的筛查方法
❖ 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜 作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
➢ 加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万 名居民有2－3名合格的全科医生，发挥全科医生 的居民健康“守门人”作用。
➢ 通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、 鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫 生服务能力。
➢ 全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立 医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左 右，基本实现大病不出县。
• 美国DPP试验（Diabetes Prevention Program）：随访3年 预使美国人糖尿病发病率降低58%
IFG/IGT
改变生活方式
干预 二甲双胍
T2DM发生
强化降糖为何未获得预期的临床收益？
尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低
UKPDS
ADVANCE
ACCORD VADT
平均病程(年) 0
管理流程
三、双向转诊
下转
❖血糖、血压等控制平稳，患者一般情况可。
双 向 转 诊 示 意 图
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容
基层糖尿病的诊治与筛查
2型糖尿病筛查的必要性
❖ 2型糖尿病（T2DM）在初期若干年可无症状体征，致长期不 能及时诊断
❖ T2DM血管并发症,特别是大血管并发症的危险性在IGT时已 明显增高
管理流程
二、随访：分级管理
❖对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访（1个月、3个月） ❖对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情 况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类 的降糖药物，2周内随访。 ❖对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
➢ 整合并开放二级以上医院检查检验等资源，推动 区域资源共享。
➢ 加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨 机构就诊信息共享。
管理流程
一、初访
❖体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足 背动脉搏动、四肢浅感觉检查。 ❖化验检查：血糖、HbA1 c 、血脂、尿常规、肝肾功能。 ❖特殊检查：眼底检查、心电图等。若条件允许，检测 尿微量白蛋白和尿肌酐、感觉阈值、下肢血管及神经肌 电图等。 ❖制定管理方案：控制目标、治疗措施。 ❖建立糖尿病患者专档。
➢ 到2020年，基本建立符合国情的分 级诊疗制度。
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容
基层糖尿病的诊治与筛查
模式
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动
➢ 基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通 过政策引导，鼓励常见病、多发病患者 首先到基层医疗卫生机构就诊。
➢ 双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通 慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实 现不同级别和类别医疗机构之间的有序 转诊。
（百万）
（百万）
糖尿病现状
中国2型糖尿病患者的血糖控制并不令人满意
中国人群
美国人群
30.1%
控制25率.8%
10.2%
总体糖尿病人群 知晓率 治疗率 控制率
72.2% 68.8% 63.7%
糖尿病现状
2006~2013年2型糖尿病患者血糖达标(HbA1c＜7%)比例显著下降 血糖控制不良(≥9%)的比例显著增加
P < 0.001
P < 0.001
2型糖尿病患者比例(%)
糖尿病现状
Description of the contents
13%
Description of the contents
国际糖尿病联盟与中华医学会糖尿病学分会的共同研究指出，中 国有高达1734亿人民币的费用与糖尿病直接相关。
糖尿病现状
糖尿病分级诊疗管理
内容
糖尿病分级管理的背景
主
要
内
糖尿病分级管理的模式
容Hale Waihona Puke Baidu
基层糖尿病的诊治与筛查
糖尿病现状
中国糖尿病人数稳居全球第一
IDF糖尿病地图：2015年患有糖尿病的人数
至2040年，中国糖尿病患者将达1亿5千万
1 中国
2 印度
3 美国
4 巴西
5 俄罗斯
6 墨西哥
7 印尼
8 埃及
9日本
10 孟加拉