精索静脉曲张诊疗指南

手术治疗
适应症：
• 1)精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影 响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无 论精索静脉曲张的轻重只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。 • 2) 重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等， 体检发现率丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手 术。 • 3) 临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明 显增加，为正常人的两倍。因此，若上述两病同时存在，而且前列腺 炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。 • 4) 对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的 改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸丸容积缩小者应 尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。 • 5) 对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦 出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。
精索静脉曲张诊疗指南
定义
• 精索静脉曲张（varicocele;VAC）：是指精 索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和 迂曲。以左侧发病多见，主要表现为患部 的坠胀感、隐痛，久站时加重，平卧休息 后可缓解。 • 精索静脉曲张是男性不孕症的病因之一。
流行病学
• 精索静脉曲张的发病率约占男性人群的 10%~15%，多见于青壮年。 • 精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现 发生于双侧的可达40%以上。 • 精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生， 而在青春期后，随着年龄的增长，其发病 率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积 增大以及睾丸血供增多有关。
解剖
• 上行经腹股沟皮下 环、腹股沟管、腹 环、入腹腔 • 左精索内静脉直角 汇入左肾静脉 • 右精索内静脉锐角 汇入下腔静脉
病因
90%的精索静脉曲张发生在左侧
• • • • • 人体平时多取直立姿势，使精索静 脉内血液必须克服重力自下而上回 流； 静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提 睾肌发育不全，削弱了精索内静脉 周围的依托作用； 左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭 不全多于右侧； 左侧精索内静脉位于乙状结肠后面， 易受肠道压迫影响其通畅； 左精索静脉呈直角进入肾静脉，行 程稍长，静水压力较高； 左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉 之间，肾静脉受压可能影响精索内 静脉回流，形成所谓近端钳夹现象； 右髂总动脉可能使左髂总静脉受压， 影响左输精管静脉回流，形成所谓 远端钳夹现象。
手术治疗
禁忌症： • 腹腔感染； • 盆腔开放手术病史并广泛粘连者。
手术治疗
手术方式： • 开放手术； • 腹腔镜手术； • 其它（显微镜下精索静脉高位结扎术；精 索静脉介入栓塞术）。
并发症
• • • • • • • 阴囊积液或睾丸鞘膜积液（最常见） 睾丸萎缩 神经损伤 输精管损伤 附睾炎 网膜气肿和阴囊气肿 其它：术后腰背部、睾丸疼痛；肾区不适；手术 中腹腔和盆腔脏器损伤；切口(包括脐部)感染；
辅助检查
• 推荐：彩超；精液分析；睾丸容积测量。
• 可选择：红外线阴囊测温；精索静脉造影； 抗精子抗体；
治疗
药物治疗： ①复合肉碱：复合肉碱制剂(勃锐精)2 袋(每袋含左 旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/ 次，口服，每 天两次，连续服用4-6 个月。 ②克罗米芬：常用剂量为口服25mg/d ，剂量范围为 12.5-40mg/d ，剂量超过200mg/d 明显抑制精子 发生。腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG 、 克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛 促性腺激素(HCG) 1000U/ 次，肌内注射，每周3 次，总剂量30000U; 克罗米芬25mg/d，30 天为1 疗程，用药25 天、停药5 天，连用3 个疗程。 ③中药：伸曲助育汤；通精灵。
随访
• 时间:术后1-2周（并发症）；术后3月。
• 常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查; ③精液常规;④睾丸超声检查。
临床表现
• 多数患者无症状，多在体检时被发现，或 在自我体检时发现阴囊无痛性蜓蚓状团块， 或因不育症就诊时被查出。 • 有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛， 疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、 步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。
诊断标准
临床上将精索静脉曲张分为四级: • 0级:无精索静脉曲张症状表现， Valsalva 试验 （—），经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静 脉曲张，静脉管径超过2mm。 • Ⅰ级:触诊不明显，但Valsalva 试验时可出现。 • Ⅱ 级:在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。 • Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现， 如团状蚯蚓，容易摸到。
Baidu Nhomakorabea
•
•
分类
• 原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和 发育不良所致的精索静脉曲张。
分类
• 亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能 发现精索静脉曲张但经超声、核素扫描或 彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲 张。 • 一般认为静脉管径超过2mm 可确立诊断。
分类
• 继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿 瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静 脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张， 称之为继发性精索静脉曲张。