浅谈咳嗽六经辨治思路

淺談咳嗽六經辨治思路

俗語雲：“諸病易治，咳嗽難醫”。喻嘉言著《醫門法律》亦謂：“咳嗽一證，求之《內經》，博而寡要，求之《金匱要略》，惟附五方於痰飲之後,亦無顓論，不得已問津于後代諸賢所述，璧琳琅，非不棼然案頭，究竟各鳴己得而鮮會歸”。徐靈胎：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮。”

咳嗽是常見病，有時也非常棘手，臨床尤其慢性咳嗽多見，西藥療效欠佳，而中醫有優勢。風為百病之長，肺歸屬於太陽，故為六經之首。傷寒詮百病，無論外感或內傷，六經辨治為咳嗽提供了豐富的思路與方法。

一、六經辨治：

1.太陽咳嗽

太陽病為表證，太陽咳嗽，多伴咽癢，遇風冷加重，可伴見太陽表證。

惡寒發熱、頭痛身痛，表實者用麻黃湯；

汗出惡風，表虛者用桂枝加厚朴杏子湯；

汗出不著，遇風則咳，選三拗湯或止嗽散；

咳嗽，一身盡痛，日哺所發熱，舌苔膩，夾濕者可選麻杏苡甘湯。

2.陽明咳嗽

陽明病為裏實熱證，一般咳聲高亢，常伴有面赤額痛，或口渴喜飲，或大便乾燥，宜選白虎湯或承氣類。

陽明濕熱證，選葛根芩連湯。

太陽陽明合病之咳嗽，可見葛根湯證或者麻杏石甘湯證。

3.少陽咳嗽

咳嗽少陽見證最多，尤其是慢性咳嗽，患者多正氣不足，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，外邪從太陽傳入半表半裏，纏綿難愈。咳嗽呈陣發性嗆咳，伴咽幹、口苦、脈弦、遇冷熱均咳、咳引兩脅痛、或胸滿，方用小柴胡湯或依方後加減法，小柴胡湯去生薑、大棗、人參，加幹薑、五味子

太陽未解，兼見少陽，臨床非常多見，常選柴胡桂枝湯加厚樸杏仁，或者止嗽散合小柴胡湯。

邪由少陽傳陽明，除少陽口苦，脅脹等，兼渴飲、汗出，或伴大便乾燥，咳嗽常于申酉時加劇，分別選用柴胡白虎湯或大柴胡湯兩解少陽陽明。

4.太陰咳嗽

太陰屬裏虛寒證，寒飲內生，咳嗽多伴咳痰，量多，慢性支氣管炎患者多有太陰見證，表現為食後腹脹，大便易溏，手足易冷，口和，可選理中湯、四君子湯、苓甘五味姜辛夏湯、六君子湯等。

太陰咳嗽多兼太陽證，常因裏虛寒，而內有痰飲，複感外邪，外邪裏飲，代表方如小青龍湯、厚朴麻黃湯、射幹麻黃湯、半夏厚朴湯等。

飲鬱化熱，口幹痰粘，太陰陽明合病，仿仲景小青龍加石膏法以內清陽明。

伴見咽幹口苦少陽證者，合用柴胡劑，如柴朴湯、柴平煎。

5.少陰咳嗽

少陰為裏虛證，咳嗽多伴見遇風冷打噴嚏、流清涕，肢冷，便溏，脈沉細，無汗選麻黃附子細辛湯，有汗可選擇桂枝加附子湯，並仿仲景法加入厚樸和杏仁。

6.厥陰咳嗽

厥陰病臨床認知最難，出現仲景厥陰病提綱證所言“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”者臨床較少，厥陰病多寒熱錯雜，上熱下寒，上熱多表現為口幹口苦，耳鳴、心煩等，下寒多見肢冷、便溏等

若咳嗽兼見上熱下寒，寒熱錯雜，當屬厥陰病。除烏梅丸外，麻黃升麻湯。

也有學者將柴胡桂枝幹姜湯歸入厥陰病。

二、案例分享

1型糖尿病合併胸水、陰囊水腫、肝損害案

(一)辨治簡介

黃某某，男，7歲4月，體重16.5kg，身高110cm，BMI13.64kg/ m2 住院號：305337 。以1型糖尿病併發酮症於2011年9月26日入院。

患者1月前無明顯誘因出現口幹多飲，多食易饑，多尿，夜尿次數增多，2-3次/夜，伴有消瘦，外院查血糖12.02mmol/L，中藥治療後，口幹多飲症狀有緩解。半月前出現乏力疲倦，近1月來體重下降約3.5kg。9月24日復查血糖14.5mmol/L。為求進一步診治，收入我院內分泌科。

刻診：精疲乏力，口幹多飲，多食易饑，大便正常，夜尿頻多，每晚2-3次。

查體：分別于左頸後及雙側腹股溝可觸及一0.5cmX1cm淋巴結，質中無壓痛；左下肺呼吸音減弱；腹部稍膨隆，腹壁靜脈輕度曲張，右腹部輕壓痛，無反跳痛。肝臟觸診不滿意，舌稍紅，苔白膩，脈弦細。

生化檢查： GLU 25.17mmol/L，β羥基丁酸2.54mmol/L；尿GLU 3+，KET 2+。

予小劑量持續靜滴胰島素控制血糖，補液消酮，靜滴生脈針益氣養陰；中醫以白虎加人參湯合生脈散加減：3劑

麥冬15g，五味子6g，蒼術10g，知母10g，山藥30g，白芍8g，茯苓15g ，廣藿香6g，生石膏30g ，柴胡8g，炙草6g，西洋參10g（另燉）。

9月28日二診：患兒精神轉佳，口渴緩解。訴腹脹不適，無腹痛、腹瀉、嘔吐，睡眠可，易饑，今日大便未行，小便量多，約3700ml，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

27/9日生化全套：ALT 65U/L，AST 71U/L，K 3.40mmol/L，TBA 18.4umol/L ，ALB36.2g/L，GSP 3.17mmol/L，TP 54.1g/L。甲功三項：FT3 3.15pmol/L（稍低）；糖化血紅蛋白14.4%。

經補液補鉀後今日復查β羥基丁酸 0.13mmol/； 24小時尿蛋白定量：24hUPRO 0.04，微量總蛋白12mg/L；饅頭餐糖耐量試驗示：GLU_K 12.80mmol/L，GLU_B 17.75mmol/L，GLU_1 21.70mmol/L，GLU_2 23.63mmol/L，GLU_3 22.55mmol/L，胰島素釋放測定示：ins_b 6.09uIU/ml， ins_1 7.52uIU/ml，ins_3 9.75uIU/ml。患者晨起出現低血糖反應，予調整晚餐前胰島素為7u，中效減為12u。中醫更健脾和胃之法，四君子湯化裁：3劑麥冬10g，蒼術10g，山藥20g ，茯苓15g ，炙甘草6g，黨參20g ，陳皮6g，炒麥芽15g ，砂仁6g（後下）。

9月30日三診：患者腹脹，夜間汗多，多食易饑，口渴多飲緩解，睡眠可，二便正常。昨日三餐前血糖分別為：3.0、14.0、14.9mmol/L,睡前血糖17.0mmol/L,今晨血糖3.4mmol/L.查體：左下肺呼吸音減弱，右腹部輕壓痛，無反跳痛。肝臟觸診不滿意，肝脾叩擊痛（+）。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。心電圖檢查正常。胸片示左側少量胸腔積液。中效胰島素減為8u。中藥守原方，加檳榔、厚樸，2劑，日一劑，分溫再服。

麥冬10g ，蒼術10g ，山藥20g ，茯苓15g，炙甘草6g，黨參20g，陳皮6g，炒麥芽15g，砂仁6g，檳榔10g，厚樸10g。

10月1日四診：患兒訴腹脹，陰囊腫脹，無明顯疼痛，夜間汗多，無口幹口苦，無胸悶心慌，納眠可，二便正常。昨日三餐前血糖分別為：3.4、2.9、11.9mmol/L,睡前血糖7.5mmol/L,今晨血糖 2.6mmol/L.查體：左下肺呼吸音稍弱。腹部稍膨隆，腹壁緊繃感，肝肋下二橫指。肝脾叩擊痛（+），陰囊腫脹，陰囊壁變薄，雙側睾丸輕觸痛。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。：C肽釋放測定： C-1：0.2ng/ml 、 C-2：0.4ng/ml 、 C-3：0.2ng/ml 、 C-B：<0.2ng/ml 、 C-K ：<0.2ng/ml。

中效胰島素減至4u。減少補液量。胸片示肺門陰影，考慮結核可能，予PPD試驗、結核桿菌抗體檢查以明確診斷。並查急肝四項，生化八項，酮體，相關抗原，行肝膽脾、雙腎膀胱輸尿管、陰囊睾丸彩超以資診治。中藥擬五苓散、四逆散、葶藶大棗瀉肺湯合方，2劑，日一劑，分溫再服。

茯苓15g ，豬苓15g，澤瀉10g，桂枝3g，白術10g，柴胡6g，枳殼6g，白芍6g，葶藶子6g，黑棗10g，薏苡仁20g ，黃芪20g，炙甘草3g ，牛膝6g。

10月3日五診：腹脹、陰囊水腫緩解，仍多食易饑，睡眠可，二便調，尿量約3500ml，昨日三餐前血糖分別為8.3、13.2、13.4mmol/L,睡前血糖為10.3mmol/L,今晨淩晨血糖2.5mmol/L,早餐前血糖2.8mmol/L.查體：右腹部輕壓痛。陰囊輕度腫脹，陰囊壁變薄，雙側睾丸輕觸痛。舌淡紅，苔白，脈細滑。