医学临床讲义资料-类风湿关节炎(RA)--图文解说

类风湿关节炎（RA）知识点二：类风湿关节炎

概述

定义对称性累及多个周围关节为主的、多系统炎症性自身免疫性疾病

基本病变

滑膜炎（滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏）

急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性

发病多发于中年女性，起病隐匿

病因不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）有关。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用

临床表现——关节表现

晨僵

晨起后活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解，出现在95%患者，为活动的指标之一，晨僵持续时

间与严重程度呈正比

疼痛与压

痛

RA的首发症状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性

关节肿胀关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致，好发腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节

关节畸形

晚期患者，腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形

临床表现——关节外表现

类风湿结节

最常见的关节外表现，结节大小不一，质硬，无压痛，多对称性分布，RA的特异性皮肤表现。也是

疾病活动的表现

类风湿血管

炎

引起皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等

肺

最常见的并发症是肺间质病变

血液系统小细胞低色素性贫血和血小板增多活动期常见

干燥综合征约占30%-40%

其他如心包炎、神经系统受累等，但肾脏受累少见

实验室和其他辅助检查

项目特点活动性严重程度

血象轻至中度贫血PLT↑活动期无关

CRP 常升高正相关无关

血沉（ESR）常升高正相关正相关

类风湿因子（RF）多为IgM，少数IgG和IgA型正相关正相关

抗环瓜氨酸肽CCP 敏感性和特异性高，有助于RA的早期诊断无数据高滴度预后不良

关节影像学检查

意义RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要，以手指及腕关节X线价值最高

分期Ⅰ期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松

Ⅱ期关节间隙变窄

Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变

Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

诊断和鉴别诊断

欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】满足以下各项的总分至少6分见后

鉴别诊断同前述

至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎持续时间

＜6周0

≥6周 1 急性期反应物：

CRP或ESR

均正常0

有1项增高 1 血清学抗体检测：

RF或抗CCP

均阴性0

至少1项低滴度阳性 2

至少1项高滴度阳性 3 受累关节数

1中大关节0

2～10中大关节 1

1～3小关节 2

4～10小关节 3

目前常用1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。内容如下：①晨僵≥1小时，病程＞6周；②有至少3个关节肿，至少＞6周；③腕、掌指、近端指间关节肿，至少6周；④关节肿呈对称性，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片有本病改变；⑦类风湿因子阳性（数值高于正常人）。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。

治疗

续表

女，40岁。双手第2、3近端指间关节肿痛6周，晨僵>1小时。实验室检查：Hb90g/L，WBC4.3×109/L.PIT433×109/L;抗环瓜氨酸肽抗体（+）， ANA（ -）。最可能的诊断是

A.风湿性关节炎

B.系统性红斑狼疮

C.类风湿关节炎

D.骨关节炎

E.痛风性关节炎

『正确答案』C

女性，50岁。类风湿关节炎病史7年，治疗不正规。近3个月来感双手指关节痛加重，晨僵约1小时。查体:双手第2 ~4掌指关节（MCP2~4）肿胀、左手第1 ~4近端指间关节（PIP●~4）肿胀，压痛明显,右手PIP2和PIP3肿胀伴压痛，双侧腕关节肿胀并屈伸明显受限。双手X线提示骨质疏松，双腕关节各骨融合，双手掌指关节和近端指间关节间隙变窄。

此患者双手X线达到类风湿关节炎的分期是

A. I期

B. Ⅱ期

C. Ⅲ期

D. IV期

E.无法分期

『正确答案』D

类风湿关节炎，受累关节最常见的是

A.肩关节

B.膝关节

C.足关节

D.近端指间关节

E.远端指间关节

『正确答案』D

类风湿关节炎关节外最常见的表现是

A.胸腔积液

B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

C.弥漫性肺间质病变

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下结节

『正确答案』B

女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm／h，CRPl8.7mg／L（正常＜8mg／L），RF（-），抗CCP抗体152RU／ml（正常＜5RU／ml）。

该患者最可能的诊断是（）

A.风湿性关节炎

B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎

D.类风湿性关节炎

E.强直性脊柱炎

『正确答案』D

首选的治疗药物是

A.柳氮磺胺吡啶

B.地塞米松

C.布洛芬

D.青霉素

E.甲氨蝶呤

『正确答案』E