肺癌化疗指征

为手术或放疗前施以化疗。其目的是
通过化疗使肿瘤缩小，以提高手术切除率
和减少手术的伤残，缩小放疗的体积及放
疗对正常组织的损伤，同时也为了清除可
能存在的微转移灶。
SCLCII期不能首选手术者可采用化疗
—手术 或放疗—化疗的模式。
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NSCLC术前化疗近年越来越受到重视。 I期患者，最近有研究证明新辅助化 疗的可行性和安全性，仍需进一步探讨。 T1-2N1、T3N0的II期患者术前化疗不 列为常规，仅限于列入临床试验病例。 IIIA期应行新辅助化疗。
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抗癌药作用机制
嘌呤合成
抗嘌呤药 抗叶酸药 Ara-c 抑制DNA聚合酶 HU 抑制核糖核苷酸还原酶 PCB 引起DNA碎裂 BLM 引起DNA单链断裂 ACTD、柔红霉素、ADM、EPI、Mx 插入DNA，干扰转录 核苷酸 5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他滨 抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶 MTX 抑制二氢叶酸还原酶 烷化剂、MMC、DDP、BCNU、CCNU 与DNA交叉联结，破坏DNA 喜树碱类、鬼臼毒素类 抑制拓扑异构酶
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2、其它化疗方法
●高剂量化疗：
高剂量化疗即增加药物剂量以提高疗效并减少 耐药性的发生。用药剂量一般为常规用量的2～3倍 ，有个别报告用常规剂量的 9 ～10 倍。高剂量化疗 要配合造血干细胞移植，或同时应用粒细胞集落刺 激因子（ G-CSF ）。此法多用于 SCLC 治疗。目前 仅在大城市有条件的大医院开展了研究，近期疗效 较满意，但据报道多数在一年内复发。此疗法也有 待深入研究。
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法国Depierre医师报告，对I、II、IIIA 期NSCLC术前化疗比单纯手术5年生存 率提高10%，认为术前化疗有抗微转移
作用，能提高肿瘤可切除性和显著的
生存益处，病人依从性较好。
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对局限性晚期IIIA（N2）期，采用
二联或三联疗法比单一手术好，化放疗
加手术有可能成为局限性晚期IIIA（N2
传统模式
术后或放疗后防止复发、转移而进行的化疗。
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小细胞肺癌（SCLC）： 由于恶性程度高、发展迅速、易早期转移、 对化疗敏感，以往主要应用化疗，手术治疗一度 被摒弃。近年来这一观念有了根本转变，加入手 术治疗是一大进展。 I期患者首选手术，术后化疗 II期患者也有主张先手术后化疗
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非小细胞肺癌（NSCLC）： 手术后是否化疗目前仍有争议。2002年底以 前，几乎所有的临床随机对照研究结果均不支持 完全性切除术后辅助化疗。但法国学者2003年报 告的I-III期NSCLC切除术后辅助化疗的IALT多中 心随机对照研究初步结果显示术后化疗可提高5
紫杉醇（Paclitaxel）
激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、
三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺
杂类：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC
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作用机制分类法
直接破坏DNA的药物
影响核酸合成的药物
插入DNA中干扰模板作用的药物 影响蛋白质的合成的药物 影响微管蛋白的药物 拓扑异构酶抑制剂

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细胞增殖动力学
细胞中只有部分处于增殖周期 细胞周期（cell cycle） G1 DNA合成前期 合成RNA、酶及蛋白，为S期作准备 S DNA合成期 G2 DNA合成后期 继续合成RNA和蛋白质 M 有丝分裂期 可分为四个时相 前、中、后、末相

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周பைடு நூலகம்非特异性药
（CCNSA） 对整
个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、 抗肿瘤抗生素及金属药
周期特异性药（CCSA）

对某一周期 有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于S期，植物药主 要作用于M期 有一部分细胞处于静止期（G0），对各类药均不敏感 ，是目前肿瘤化疗的难题
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细胞周期（cellcycle）
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增殖比例和倍增时间
增殖比例= 处于增殖周期的肿瘤细胞数
肿瘤细胞总数
倍增时间=细胞总数或肿瘤体积增加一 倍所需的时间
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小细胞肺癌
肺鳞癌
肺腺癌
81 87 134
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抗肿瘤药物的分 类 传统分类法
作用机制分类法
细胞动力学分类法
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传统分类法
烷化剂：HN2、CTX、IFO、CB1348、TSPA、CCNU、MeCCNU、BCNU 抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)、6MP 抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM 植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26 、HCPT、CPT-11、
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实体瘤疗效标准（WHO）
CR：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续4周以 上 PR：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和 缩小50%以上，无其他新病灶出现，疗效持续4 周以上 SD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和 缩小不到50%，或增大不超过25%，无其他新 病灶出现，疗效持续4周以上 PD：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和 增大超过25%，或出现新病灶
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●交替应用化疗
交替应用无交叉耐药的联合方案，是 近年来研究的一种新的化疗方法，目的是
防止耐药的发生，提高疗效。肿瘤细胞的
耐药性是影响疗效的主要原因之一。耐药
性的出现一般在用药后6个月左右。
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化疗的最佳持续时间应在4～6个疗程，增 加化疗周期或延长化疗时间未必能提高有效率 或延长生存期。在化疗时期单用一种化疗方案 ，即使开始效果好，但容易产生耐药而致化疗 失败。采用无交叉耐药的不同化疗方案交替应 用，防止耐药是很值得探讨的化疗方法。但目 前尚无理想的交替应用的联合化疗方案，有待 于今后继续探讨。
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Mendelsohn教授早在1983年就提出表皮生长因
子受体（EGF-R）信号转导异常与肿瘤发生发
展有关，并进行了深入研究，研究出EGF-R选 择性拮抗剂C-225（对肿瘤生长有抑制作用的人
源化单克隆抗体）。
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有关肺癌的靶点治疗以对NSCLC的
研究为多，除EGF-R靶点治疗外，还有а
蛋白激酶C（PKCа）靶点治疗，环氧化
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3、化疗药物联合靶点治疗的研究
肿瘤的生物治疗正在深入研究中，已取 得了很大进展，其中靶点治疗的研究颇为引 人注目。Eschenbach教授2002年曾指出，癌症 的防治策略正从20世纪的“寻找和消灭”（ seek and destroy）逐步演进到21世纪的“靶点 与控制”（target and control）方式。
IV期以化疗为主，辅以放疗。
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新近的研究认为，放化疗联合疗法对治 疗局部晚期NSCLC效果好。对未切除的局部 IIIA期（N2）NSCLC，患者功能状态好时， 应首选以铂类为基础的联合放化疗，比单一 放疗生存率高。
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美国学者Kim报告，联合应用放疗和
以紫杉醇为主的化疗治疗局部晚期NSCLC 获得了显著疗效，并提出紫杉醇/卡铂联合
）期NSCLC的新的治疗标准。
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对于一些开始不能手术切除肿瘤的患
者，给予一定周期的化疗，创造手术
条件，若能获得手术机会，则行手术
治疗。有称此为诱导治疗（Induction
therapy ），主要对象是III期为主的 NSCLC患者。
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诱导治疗方法主要是全身化疗。 也有认为全 身化疗失败后采用支气管动脉灌注化疗效果 佳时，做诱导治疗有一定前途。也有以放疗 做诱导治疗的研究报道。从目前诱导治疗的 结果看，似乎利大于弊，但有学者认为诱导 治疗后手术死亡率仍较高，有待研究。
肺癌的化学治疗
Chemotherapy of Lung Cancer
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肿瘤化疗的发展
1946年 Gilman HN2治疗淋巴瘤 五十年代 CTX、 5Fu 、 MTX治疗绒癌 六、七十年代 ADM、DDP 细胞动力学和抗 癌药药代动力学 八、九十年代 耐药机制研究 生物反应调节剂 免疫治疗 造血因子 单克隆抗体
化疗可能是治疗NSCLC的较好方案。
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有的学者研究结果显示对局部晚期 NSCLC采用同步化放疗的5年生存率明显高 于序贯化放疗。Curran等认为同期化放疗应 成为不能切除的局部晚期NSCLC患者的标准
治疗方案。应该指出，采用同步化放疗模式
要评估患者的功能状态是否适宜，同时要特
别注意食管炎的发生。

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今后研究方向
新靶点新作用机制药物 ― 单克隆抗体 :Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225) ― 酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib,Imatinib,Tarceva ― 多靶向抗叶酸药 Alimta ― 抗血管新生药Avastin 高效低毒的已知抗癌药物衍生物:脂质体 耐药机理的研究及逆转
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●化疗与放疗的结合
此两种方法的结合，也是全身与局部治疗相
结合的一种形式。许多化疗药物包括铂类、依托
泊苷、紫杉醇等，在体外均有放射增敏效应，但
在体内应用效果尚有争议。放疗能增加化疗药物
细胞毒性。化、放疗相结合主要用于不能手术的
患者。理想的结合模式仍在探索中，目前应用的
模式有以下几种：
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①化疗—放疗—化疗； ②放疗—化疗； ③化疗与放疗同时并行。 SCLCIII期多采用化疗—放疗—化疗；
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IV 期患者失去手术机会，化疗是主要手
段。选择化疗时应评估患者的功能状态
及化疗是否有益，如功能状态好，化疗
能提高生存期或生活质量，可予化疗，
否则不宜化疗。有主张化疗选择含铂类
药物的方案，铂类加新的抗肿瘤药可作
一线方案，一般应用3-4周期。
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●新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy)

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原发性支气管肺癌 (简称肺癌 )的化学 治疗(简称化疗)在肺癌的治疗中具有重要 地位，它同手术治疗、放射治疗被认为
是目前肺癌的三大支柱疗法。正确掌握
肺癌化疗的适应证和合理实施化疗，是
十分重要的。
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一、化疗在综合治疗中的应用
肺癌的综合治疗已形成共识 综合治疗（Combined modality therapy， CMT）也称多学科治疗（Multimodality therapy， MMT），是依据患者的机体情况、免疫功能状态 、肿瘤的病理类型、细胞分化程度、生物学行为( 如倍增时间、恶性程度、转移快慢、对化放疗的 敏感性等）、肿瘤的侵犯范围和发展趋向、相关 基因功能改变等，对病情综合评估，合理地有计 划地应用现有治疗手段，最大可能地提高疗效， 延长患者的生存期和改善生活质量。
嘧啶合成
抗嘧啶药
DNA
mRNA 翻 译
DNA 长春碱类、秋水仙碱、紫杉类 干扰微管蛋白，抑制有丝分裂 细胞分裂
氨基酸 L-ASP 分解门冬酰胺
蛋白质
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细胞动力学分类法
细胞周期特异性药物(CCSA) 抗代谢类和有丝分裂抑制剂 作用于某一期，如S期或M期 对增长迅速的肿瘤有效 作用弱、慢 剂量反应曲线渐近线 持续给药维持有效血药浓度 细胞周期非特异性药物(CCNSA) 烷化剂和抗癌抗生素 各期，主要是G1期及M期 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效 作用快、强 剂量反应曲线是直线 一定范围内与剂量呈正相关,大 剂量间断给药优于小剂量连续给药
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目前综合治疗方案主要以手术、放疗
和化疗三种主要疗法进行组合，晚近生物
治疗也加入到综合治疗，许多报道中药在
综合治疗中也发挥了一定作用。应该指出 ，国内外对综合治疗虽然进行了大量的研 究，有的相对成熟，但还有许多问题存在 争议，有待继续深入研究。
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1、综合治疗中目前常用的几种化疗模式：
●辅助化疗（Adjuvant chemotherapy）
年生存率5%，特别是该研究提示越是早期的肺
癌越需要术后辅助化疗。
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此研究结果引起人们广泛关注，有认为该 研究将改变早期肺癌的治疗策略，也有学 者认为从现有的研究情况看，对术后辅助 化疗全盘否定或全盘肯定都似乎不妥，有
待临床荟萃分析证实或进一步研究。
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按TNM分期，目前主张： I期、II期患者根治术后化疗不列为常规。 IIIA 期完全切除者术后化疗可能有一定改善 生存期作用，但也不宜列为常规使用。 上述各期术后常规化疗仅限于临床试验 病例。 IIIB 期仅一小部分 T4N0M0 适宜手术，大部分 不宜手术，对功能状态良好者，联合化疗是 标准治疗
酶（COX-2）靶点治疗等。目前以EGF-R
靶点治疗的ZD1839（Iressa）取得的疗效
较明显。
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Iressa 是一种选择性作用于上皮生长因子受体酪氨 酸激酶的口服抑制剂，阻断癌细胞增殖和生存的 信 号 转 导 通 路 。 据 研 究 提 示 对 难 治 性 NSCLC 有 60% 以上的临床获益率。剂量以 250mg/d 为佳。也