胸部创伤

胸外伤救治的理想目标：
1、恢复有效有效通气、缺氧改善
2、岀血已控制，血流动力学基本稳定
3、肺复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在
4、重建膈肌的完整性，并恢复正常运动
5、合并伤已得到正确的处理
肋骨骨折
是一种最常见的胸部创伤，多发生于4—7肋 受伤原因：
① ② ① ②
直接暴力或钝器伤，受伤处向内弯曲 胸部前后受挤压，间接暴力使肋骨向外弯曲折断 单纯肋骨骨折(单根或多根肋骨的一处) 多根多段肋骨骨折（连枷胸）
病情分析
诊断： 根据病史、X线及胸穿多可确诊，关键是判断活动性血胸 还是非活动性血胸 临床表现根据出血量、速度及伤者体质有所不同，少量岀 血（500ml以下）可无明显症状，X线检查仅示肋膈窦消 失；中等量岀血（500—1000ml）和大量血胸（1000ml 以上），尤其是急性失血者，可出现脉快弱、血压下降、 气促等低血容量休克症状，以及胸腔各脏器受压的体征。 此外，还应确定胸内岀血是否停止、机化或感染。
• 第1肋骨骨折常伤及臂丛
神经和大血管 • 胸廓下部肋骨骨折需注意 腹部脏器损伤
胸部解剖与创伤的关系
• 胸膜腔结构：
由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为-6~2cmH2O
胸膜腔负压消失，造成肺 脏萎陷
胸部解剖与创伤的关系
• 胸腔内的重要脏器：
心脏 肺脏 大血管（主动脉、 肺血管、 腔静脉、 无名静脉、奇静脉） 心包 气管 食管 膈肌
胸部创伤
——衡水四院胸外科
张俊涛
胸部创伤是一种常见损伤，车 祸、高处坠落、塌方、刺伤及医源 性损伤均是其致病因素。 胸部损伤约占全身创伤的1/4， 占外伤死亡病例中的约20%左右。
正常人体胸廓
正常胸片
胸部解剖与创伤的关系
• 胸廓结构：
第1～3肋骨：不易 第4～7肋： 最易 第8-10肋： 不易 第11～12肋：不易
胸腹联合伤
胸部损伤的诊断及处理原则
根据病史、体格检查、胸部X线检查及必要的胸穿或心包 穿刺可得出诊断。 应观察有无呼吸困难、咯血及皮下气肿等较为特征表现。 要注意诊断与急救措施的先后顺序：有些急危病人不允许 过多询问病史、体格检查，更无时间做特殊检查，要立即 诊治，进行急救和紧急手术，否则可瞬间危及生命。
病情分析
一、诊断： 结合病史、体征和胸片可确诊。如病情危急不允许做 胸片，胸穿亦可确诊。 二、分型： 1、闭合性气胸 肺压缩＜30%，主诉胸闷、气短；大量气胸可表现 为气促及不同程度的呼吸困难，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱 或消失，有时可出现皮下气肿。 2、开放性气胸： 有气促、呼吸困难和发绀，以致休克；胸壁开放性伤 口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声，叩诊伤侧成鼓 音，听诊呼吸音明显减弱或消失。 3、张力性气胸: 表现为极度呼吸困难、发绀、休克、烦躁不安甚至昏 迷，可出现大量皮下气肿和纵膈气肿，叩诊呈高度鼓音， 听诊呼吸音消失，伤侧肋间隙饱满、增宽。胸穿可进一步 明确由张力性气胸存在。
骨折类型：
病因及其机制
多根多处肋骨骨折
• 前胸壁型： • 侧胸壁型:
• 后胸壁型：
肋骨骨折
入院评估
一、病史询问： 受伤原因，伤后有无胸痛及胸痛部位、程度，是 否随体位变化加重，有无气促、咳血。 二、体格检查： 1、生命体征是否正常 2、气管是否偏移，胸壁有无直接或间接压痛，有 无股擦感 3、胸廓形态：局部隆起或塌陷，有无反常呼吸 4、呼吸音是否正常，是否减弱或消失 5、叩诊是否有鼓音（合并气胸） 三、门诊资料分析： X线胸片可确诊骨折，但肋软骨骨折不能显示。还 可了解有无合并损伤，如血、气胸等。 四、继续检查： 肋骨骨折X线片刻确诊，如合并其他损伤X线不能 确诊时，可考虑胸部CT检查。
进行性血胸的征象：
1、经输血输液后血压不回升或升高后又迅速下降
2、休克症状逐渐加重，穿刺出的血很快凝固 3、重复测定血色素、红细胞计数及血球压积呈进行性降 低
4、胸血凝固抽不出，但病情恶化，肺与纵膈受压加重， X线检查胸内阴影继续增大
5、胸腔闭式引流后，引流量仍超过5ml/（kg.h），持 续3小时以上
住院小结 气胸预后良好，出院后无需特殊处理
损伤性血胸
• 胸部损伤后引起的胸膜腔积血称损伤性血胸
• 血胸常与气胸同时存在 • 胸内大量岀血及进行性岀血是胸部损伤后休克与
死亡的主要原因
血胸
入院评估
一、病史询问： 同气胸 二、体格检查： 1、生命体征是否正常，有无畸形失血表现 2、气管位置是否偏移 3、胸壁有无伤口 4、呼吸音是否减弱或消失 5、叩诊是否浊音或实音 三、门诊资料分析： X线胸片可提示血胸，但不能确诊，诊断性胸穿可 确诊。 四、继续检查 一般无需继续检查
血胸并发感染时，患者可有高热、寒战、疲 乏、出汗、白细胞计数升高，胸血涂片发现红 细胞与白细胞的正常比例为500：1，若比例 达100：1则提示感染，感染明显则肉眼即可 判断，细菌培养科确定致病菌。
治疗计划
治疗原则是抗休克，制止活动性岀血，补充血容量，排出积 血，解除对心肺的压迫，以及预防并发症。 一、非进行性血胸： 1、一般少量血胸可不作处理，进行观察，待其自然吸收 2、中等量以上的血胸尽早作胸腔闭式引流，必要时输血 二、进行性血胸： 应果断剖胸探查，岀血部位缝扎止血，心脏大血管损伤尽 量修补，严重肺损伤可考虑肺叶切除，有异物存留者一并取 出 三、凝固性血胸： 全身条件允许时应尽早手术，取出血块，去除肺表面已形 成的纤维包膜，使肺膨胀。胸腔镜对无明显机化的凝固性血 胸具有效果好、创伤小的优点，可采用。
病情分析
一、诊断： 心前区的钝性或锐器伤应考虑心脏外伤的可能，如出 现难以用其他原因解释的血压低、脉压变窄、心动过速、 心律失常，更应高度怀疑心脏外伤。 临床上急性心脏压塞典型的Beck氏三联征（动脉压 低、颈静脉怒张、心音遥远）较为少见，如存在则有助于 心脏外伤的诊断。 床旁心脏超声可明确心包积血的心脏结构的损伤。 ECG和心肌损伤标记物的检查科协助心肌挫伤的诊断。
病情分析
诊断： 结合病史、体征和胸片可确诊 血气分析有助于呼吸功能的评价 具体需明确是单根肋骨骨折还是多处骨折，如是多处 骨折是否合并胸壁反常运动，是开放性骨折还是闭合 性骨折 有无合并其他损伤，如血、气胸，肺挫伤等
治疗计划
肋骨骨折一般很少需要手术，绝大部分可通过保守治疗痊 愈，手术往往是治疗合并的损伤。 一、闭合性单纯肋骨骨折 治疗原则：1、止痛 2、固定 3、预防并发症 二、闭合性多根多处肋骨骨折 若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需加压包扎，对大 范围或双侧胸壁软化的病人，首先保证呼吸道通畅，呼吸 功能受明显影响的需行气管插管人工辅助呼吸支持，病情 稳定后逐步脱离呼吸机。 三、开放性单纯或多根多处肋骨骨折除按开放性骨折的原 则处理外，首先要解除呼吸道阻塞，有胸壁穿破者应先封 闭伤口，再行胸腔闭式引流
胸部损伤分类：
根据有无穿破壁层胸膜以及是否造成胸膜腔与外界相通， 分为 1、闭合性损伤：包括肋骨骨折、血气胸、胸壁软组织损 伤等，其中包括两种特殊类型 ①、创伤性质窒息：强烈暴力挤压胸部，静脉血逆流到头、 颈、肩部，使毛细血管破裂，血液流入组织内，形成面颈 部尤其是胸前、上部皮肤发绀，口腔黏膜和眼结膜淤血， 严重者造成失明或颅内岀血死亡。 ②、肺水肿：高压气浪冲击胸部的爆震伤。引起小支气管 和肺泡破裂及肺组织毛细血管岀血。表现为不同程度呼吸 困难，咳粉红泡沫痰。 2、开放性损伤：利器伤、火器伤穿破胸壁导致开放性气 胸或血胸，影响呼吸循环功能。 3、不管闭合性或开放性损伤，也无论膈肌是否穿破都可 能同时伤及腹内脏器，统称为胸腹联合伤。
入院评估
一、病史询问： 受伤原因和时间，伤后情况。心脏外伤往往病情严重 紧急，从患者采集病史困难，应注意体格检查。 二、体格检查： 1、生命体征 2、胸壁特别是心前区有无伤口 3、有无奇脉 4、心音是否遥远 5、有无心脏杂音 三、门诊资料分析： 心脏外伤一般不允许做过多检查，特别是需要搬动病 人的或者费时的检查，以免错失抢救机会。如有床旁心脏 超声最为理想，可发现心包积血，以及心内结构的损伤。 四、继续检查: 怀疑心脏挫伤，可做动态心肌酶学，肌钙蛋白T或I， ECG检查。
二、鉴别诊断： 无需鉴别，关键是区别心肌挫伤和心肌破裂。因为二 者处理不同，前者保守治疗，后者需要紧急手术。
治疗计划
心肌挫伤不需手术治疗，但应卧床休息，必要时应用血管活 性药物和抗心律失常药物支持心脏。 心脏破裂一旦明确诊断直接送手术室开胸探查，情况紧急在 急诊室即可开胸手术。急性心包积血在120ml左右即可出现 压塞症状，应尽快清除积血，解除对心脏的压塞，同时修补 心脏裂口。 1、心包穿刺减压 来不及开胸或无条件开胸时，抢救生命处理可先作心包 穿刺减压。半卧位，左肋缘下与剑突下2cm交汇处，局麻后 穿刺针与额状面呈30º —40º 角，于剑突左侧向上后指向左锁 骨中点刺入，进入心包腔（该处为心脏的斜窦，对于积血是 最多最低的部位）后，有明显落空感，一般在抽出20ml以 上不凝固血后，即见血压上升，静脉压下降，心音增强。心 包穿刺既是一种诊断方法也是一种治疗措施，它可以为进一 步手术争取时间。 2、手术治疗： 急性心脏压塞最重要的治疗室紧急手术。
住院小结
血胸经过及时处理，预后良好
胸腔闭式引流术
心脏外伤
心脏压塞 心肌损伤后心包腔积血→压力升高→心舒张受阻→ 影响静 脉回流→血压下降、脉压变小、静脉压升高、脉细弱，面色 苍白，四肢湿冷，心音遥远，胸痛，烦躁不安等，这种因心 包腔积血压迫所致的急性循环衰竭症候群称为心脏压塞。 闭合性心脏损伤 1、心肌挫伤：心肌酶明显增高，心电图ST段明显上抬，可 引起严重心律失常和心力衰竭 2、心脏破裂：岀血、冠脉循环变化、心脏压塞等循环和呼 吸功能改变，同时可合并瓣膜损伤等 开放性心脏损伤 多见于锐器伤及火器伤，容易导致心内结构损伤 医源性损伤 见于心包穿刺、心导管及心脏介入等过程引起的损伤
气胸
气胸
张力性气胸
入院评估
一、病史询问： 同肋骨骨折 二、体格检查： 1、生命体征是否正常，有无呼吸困难和发绀 2、气管位置是否偏移，胸壁有无皮下捻发感 3、胸壁有无伤口及伤口有无气体进出，胸廓有无异 常隆起 4、呼吸音是否减弱或消失 5、叩诊有无鼓音 三、门诊资料分析： X线胸片可确诊 四、继续检查： 气胸X线可确诊，无需继续检查，怀疑支气管破裂时， 可作纤维支气管镜检查
常见的立即危及生命的胸部损伤：
1、气道梗阻和损伤 2、肺与胸壁损伤 3、开放性气胸 4、张力性气胸 5wk.baidu.com进行性血胸 6、广泛胸壁反常运动（连枷胸） 7、纵膈增宽（主动脉破裂夹层） 8、心脏压塞
潜在的危及生命的胸部损伤：
1、肺挫伤 2、气管、支气管树破裂 3、膈肌破裂 4、食管穿孔 5、心肌挫伤
处理原则：
治疗计划
一、小量闭合性气胸： 一侧肺压缩不超过30%可作胸膜腔穿刺排气，嘱患者 卧床休息严密观察，少量气体可望自行吸收。 二、开放性气胸： 需紧急处理 1、变开放性为闭合性，然后胸穿或闭式引流 2、如引流无效，肺不张或复张后又被压缩者，尽早剖 胸探查。 三、张力性气胸： 应紧急处理 1、现场紧急处理：常用大号针头插入胸膜腔排气 2、胸腔闭式引流：锁骨中线第2肋间 3、手术治疗：经闭式引流后，若呼吸困难不见改善， 漏气不见减少或引流4—7天漏气未停止，则需手术探查。
1、一般轻的胸外伤，只需镇痛和固定胸廓，胸部伤口未 进入胸膜腔者，应进行清创缝合。此外应常规注射TAT。 2、气胸、血胸应做胸穿或胸腔闭式引流，并使用抗生素 预防感染。
3、严重胸部外伤，首先需抢救生命（ABC原则）。特别 是对急性呼吸衰竭、休克、昏迷这三个临床征象应有足够 认识。
紧急处理措施：
1、心肺脑复苏 2、保持呼吸道通畅，必要时气管切开呼吸机维持通气 3、抗休克 4、封闭胸壁开放性伤口 5、迅速解除胸腔内和心包腔内压力，张力性气胸需立即 行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，心脏压塞行心包穿刺术 6、稳定浮动胸壁，控制反常呼吸 7、剖胸手术适应症：胸腔内活动性岀血、心脏大血管损 伤和某些开放性气胸与张力性气胸、支气管与气管断裂、 食管破裂、膈肌破裂、膈疝、大块胸壁缺损等。
住院小结
肋骨骨折预后良好，出院后无需特殊处理。
胶布外固定胸廓
肋骨板内固定
损伤性气胸
胸部外伤致胸膜腔积气称损伤性气胸，分三类 一、闭合性气胸 多见于闭合性肺损伤，也可发生在胸壁小的穿刺伤， 气胸形成后，空气进入胸膜腔的裂口随即封闭且不再漏气， 仅使伤侧肺部分被压缩，不影响对侧肺功能 二、开放性气胸 多由锐器或火器伤，形成胸膜腔与外界相通的裂口， 空气可随呼吸自由出入胸膜腔 裂口﹤气管横径，伤侧肺有部分肺功能 裂口﹥气管横径，伤侧肺丧失大部分功能 三、张力性气胸 多见于较深闭合性的肺裂伤，亦可见于胸壁吸吮性伤 口。纵膈向键侧移位，心脏严重受压，心肺功能可在短时 间内丧失而致伤员死亡