产时CTG的分级管理

胎儿头皮刺激
注意
CTG已经出现减速时要避免行胎儿头皮刺 激，此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态， 会阻碍交感神经反应。 胎儿头皮刺激要注意力度，粗暴操作可能 导致胎儿迷走神经兴奋，出现心动过缓。
病例分析
27岁，孕期产检无异常，41周入院，胎膜早破，羊水清亮，宫缩5分钟一次。 产程：12：45 宫颈开大3cm， 14:30 CTG
变异减速 处理： 宫内复苏：面罩吸氧、左侧卧位、停用催 产药物、增加静脉输液量，可 以进行羊膜腔灌注。 胎儿头皮刺激 当加速持续，严重或者伴有基线变异减少 时，胎儿头皮血PH值检测来评估胎儿情况， 适时终止妊娠
晚期减速
晚期减速

胎心基线率为140-150次/分，变异小于5次/分， 有轻微的晚期减速，宫缩不规律。

胎心基线率为145~150次/分，变异5~10次/分， 变异减速后为延长减速，10分钟内宫缩3~4次。
变异减速 原因：见于脐带受压引起的迷走神经兴奋， 第一产程早期出现的变异减速可以观察， 第一产程晚期和第二产程常见，属于正常 反应，无特殊处理。复杂变异减速也与胎 儿乳酸血症也有关系。 病因：脐带绕身或者绕颈 脐带真结 脐带脱垂
心动过缓

胎心基线率为100~110次/分，变异小于5次/分，没有减速，有一些加速，10分钟内宫缩2~3次。
异常CTG的处理—基线异常
Text 孕妇 体位、低血压、药物 反应、结缔组织病、 心脏传导阻滞(SLE) 胎儿 缺氧，胎位不正如顶 先露、枕后位、横位 等慢性抬头受压导致 迷走神经兴奋、胎儿 心脏传导阻滞、瓣膜 缺损 数孕妇脉搏，
变异
减速
无或者偶尔出现的非 复杂变异; 早期减速
反复出现≥3次的非复杂性 变异减速; 偶尔出现晚期减速; 单个延长减速持续时间2-3 分钟
加速
胎儿头皮兴奋刺激自发 性加速:(FHR上抬1Baidu Nhomakorabeabpm 以上,持续15秒) (＜32周,FHR上抬10bpm 以上,持续10秒)
无
无
正常CTG：
正常CTG：
产时CTG的分级管理
正常CTG： 如果母儿情况无异常，可以每隔30分钟 做一次胎儿电子监护，缩宫素持续滴注。
产时CTG的分级管理
非典型CTG ：
宫内复苏 考虑可能的原因，孕妇缺氧状态，子宫张力过高， 胎盘功能减退，子宫灌注不足，胎盘早剥，脐带 受压 判断持续时间和胎儿的储备能力，孕周＞34周,延 长减速＜3分钟，需要进行胎儿头皮刺激，胎儿头 皮血PH值检测，也可以做更进一步的胎儿监护， 综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床 特点，判断是否终止妊娠。
病例分析
产程继续，19:00：宫口开全，羊水污染，见胎粪，CTG表现为
分析图形？可能的原因？处理?
参考书
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正弦波
正弦波
基线变异消失，固定振幅5～15bpm，频率3～5周期/分，基线显得圆而一致，持续十分 钟以上。
非典型/异常CTG——减速
变异减速 晚期减速 延长减速
指胎心率减速与 宫缩的关系不一 致。胎心率变化 幅度可以达到 40bpm或者更多， 可以出现在宫缩 之前或者之后。
晚期减速往往 在形状、深度 上较一致，发 生在每次宫缩 之后。心率最 低点发生在收 缩峰值后15秒 以上，称为晚 期减速。
分析图形？可能的原因？处理?
病例分析
27岁，孕期产检无异常，40周入院，胎膜早破，羊水清亮，有宫缩。 产程：9：00宫口开大3cm， 9：20 无痛分娩， 13:30宫口开大4-5cm，输缩宫素， 17:00宫口开大8cm， 羊水清亮，产妇体温38.8℃，18:15：CTG
分析图形？可能的原因？处理?
变异减速
变异减速的出现与宫缩是非一致的。可能 出现在任何时间，胎心率突然下降很快回 升到基线水平，图形是多样的，常呈 “V‖―W‖―U‖形，典型的变异减速图形在胎 心率下降前后常有短暂的加速成为双肩型。
变异减速
变异减速
可变减速分3度： 轻度：减速持续时间<30秒，不管胎心 率下降多少bpm;或减速低谷>80bpm,不管 减速持续时间多长;或者减速低谷在7080bpm,而持续时间<60秒。 中度： 减速低谷<80bpm,而持续时间 为30-60秒;或者减速低谷在70-80 bpm,减 速持续时间大于60秒。 重度： 减速低谷<70 bpm，持续时间 >60秒。
晚期减速 原因：是胎儿化学感受器对于低氧分压的 反应。 病因：
引起胎盘血流减少的情况：胎盘早剥、母亲低血压 妊娠相关疾病：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病
胎儿受损：FGR、早产儿、Rh同种免疫、双胎输血
晚期减速 处理 如果偶然出现晚期减速，宫内复苏：面罩 吸氧、左侧卧位、停用催产药物、增加静 脉输液量，继续观察。 如果重复出现，尤其是变异减少或者同时 出现心动过速或者心动过缓，情况允许时 行胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。
变异减速
产时CTG的分级表 (SOGC 2007)
正常 基线 110–160 bpm 6–25 bpm; ≤ 5 bpm，持续时间＜ 40 min. 非典型 100–110 bpm; ＞160 bpm持续30-80分钟 基线上抬 ＜5 bpm持续时间 40-80min. 异常 ＜100 bpm; ＞160bpm持续＞ 80分钟; 基线不确定 ＜5bpm持续＞80分钟; ＞25bpm持续＞10分钟; 正弦波 反复出现≥3次的复杂性变异减速: 减速＜70bpm 持续60秒. 变异消失 双相变异 缓慢恢复至基线 减速后基线降低 基线过高或过低 超过50%的宫缩后出现晚期减速 单次延长减速持续3-10分钟.
产时CTG的影响因素
高危因素
孕妇
妊娠高血压疾病， 妊娠期糖尿病，过 期妊娠，孕妇内外 科合并症，阴道流 血，足月孕胎膜早 破超过24小时， 宫内感染，有剖宫 产史，产前出血， 早产，低张性子宫 ，引产，不良围产 儿结局史等
胎儿
宫内发育迟缓，羊 水粪染，听诊时异 常胎心率，早产儿 ，异常子宫动脉血 流，多胎妊娠，臀 位，羊水过多，胎 动减少等。
非典型/异常CTG——加速
加速 无加速或者胎儿头皮刺激后仍然无加速的 情况，见于胎儿低氧血症或者胎儿发育异 常。 先行胎儿头皮刺激，考虑终止妊娠最好进 行胎儿头皮血PH值检测。
胎儿头皮刺激 什么时候需要做？ 基线变异 ：微小/无变异 显著变异 变异减速 无加速
怎样做？ 在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮
产时胎心宫缩监护的评估 及分级管理
四川大学华西第二医院 胡雅毅
内容
1
2 3
产时 CTG 的概念
产时CTG的影响因素 产时CTG的分级管理 异常CTG的临床处理
4
产时CTG 的概念
产时胎心宫缩监护 (CTG,cardiotocograph) 是指在产程中对于胎心变化和宫缩情况同时 进行的持续描记。 CTG既能够持续而精确地评估胎心基线的变 异，胎动时胎心率变化，也能精确评估宫缩 时胎心率变化。 它能间接反映胎儿宫内缺氧状态，能对产时 胎头受压进行间接诊断。
延长减速
延长减速 原因：子宫血流减少 病因： 完全的脐带闭塞，如脐带脱垂 有硬膜外麻醉引起的母亲低血压 子宫张力过高 阴道检查和人工破膜可以使延长减速更明 显，可能是对胎儿头部施加的压力压迫了 迷走中枢。
延长减速 处理 宫内复苏：面罩吸氧、左侧卧位、停用催 产药物、增加静脉输液量。 测量母亲血压，尤其是在硬膜外麻醉时 阴道检查排除脐带脱垂 胎心率回复到基线后胎儿头皮血PH值检测， 适时终止妊娠。
异常CTG——基线变异异常
胎儿睡眠状 态、胎肺发 育不成熟、 使用镇静剂 、低氧血症 等
胎儿能耐受 中等程度缺 氧
胎儿贫血 HB＜70g/L ，胎儿脑干 缺氧
微小/无变异
显著变异
正弦波
胎儿头皮刺激，胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠。
终止妊娠
微小/无变异

胎心基线率为160次/分，变异极小或几乎不存在，没有周期性变化，10分钟内宫缩1~2次。母亲使用了镇静剂
心动过速
评估胎膜早破的持 续时间，进行阴道 分泌物培养 ，
宫内复苏后再评估
胎心率＞160bpm持续＞80分钟，应考虑尽快终止妊娠。
异常CTG的处理—基线变异异常
微小/无变异：是指＜5bpm， 持续＞80分钟的基线变异。 显著变异: 是指＞25bpm 持续＞10分钟的基线变异。 正弦波
基线变异 异常
产时CTG的影响因素
高危因素
需要在宫缩后进 行间歇性听诊， 时间为1分钟， 第一产程每1530分钟听诊一次 ，活跃期每5分 钟听诊一次。
有高危因素或低 危因素者出现羊 水粪染，阴道流 血，难产等情况 ，需要做胎儿电 子监护并对CTG 描记曲线进行合 理评估，进行分
级管理
怎么做？ CTG图形解读
分级
非典型/典型CTG
左侧卧位 面罩吸氧 减少/停止ox滴注 加快输液滴速
阴道检查
宫内复苏
羊膜腔内灌注 改善呼吸和屏气用力 缓解产妇焦虑
改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态
产时CTG的分级管理
异常CTG： 宫内复苏; 考虑可能的原因; 胎儿头皮血PH值＞7.25，非典型CTG持续 时间过长甚至出现异常CTG，30分钟内应 重复胎儿头皮血PH值检测。PH值＜7.20或 者更低，紧急情况下应手术终止妊娠。
晚期减速
减速出现于宫缩开始后30秒或宫缩顶峰后 15秒，常在宫缩高峰时出现，减速低谷与 宫缩顶峰间相差30-60秒，胎心下降和恢复 缓慢，减速时间长，常在宫缩结束后30-60 秒才回到基线率水平， 胎心率下降幅度通常在10-20bpm,有时只 有3-4bpm,很少大于40bpm，减速低谷很 少小于100bpm,减速的幅度和宫缩的强度 成正比。
胎儿头皮刺激 胎儿头皮刺激能够间接评估胎儿的酸碱状 态。如果能引出交感神经反应，引起胎心 加速15bpm，持续15秒，则显示出很高的 阴性预测值，CTG为正常图形，胎儿处于 正常状态。 胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于 胎儿头皮血PH值＞7.2。 胎儿头皮刺激后没有加速，需要进行进一 步评估如胎儿头皮血PH值检测。
临床管理
CTG的基本图形
胎心率基线 正常 心动过缓 心动过速 正常 变异增加 变异减少 正弦波
胎心率的变异
CTG的周期变化
加速 减速 早期减速 晚期减速 变异减速 延长减速
早期减速
胎心率减速与宫缩基本同步，减速低谷与 宫缩顶峰同时出现或相差小于15秒，减速 持续时间小于90秒，胎心率下降与回升均 较缓慢， 下降幅度与宫缩强度成正比，一般下降 20—30bpm，很少超过40bpm，胎心基线 很少低于100bpm， 宫缩结束时减速的胎心率同时或相差小于 15秒回到基线水平。
指胎心率下降 幅度≥30bpm, 持续时间超过 2分钟。
变异减速

胎心基线率为145~150次/分，变异小于5次/分，变异减速，先加速紧接着出现减速，10分钟内宫缩4~5次。
复杂性变异减速

胎心基线率为160~180次/分，变异小于5次/分， 变异减速，10分钟内宫缩3~4次。
复杂性变异减速
行阴道检查，
心动过缓
宫内复苏后再评估
胎心率＜100bpm，需要胎儿头皮血PH值检测，适时终止妊娠
心动过速

胎心基线率为190~200次/分，变异小于5次/分，没有减速，10分钟内宫缩4次。母亲体温37.2℃
异常CTG的处理—基线异常
Text 孕妇 发热、感染、药物 反应、甲状腺功能 亢进、贫血、焦虑 导致内源性肾上腺 激素增加等， 胎儿 贫血、感染、低氧 血症、心脏发育异 常、先天畸形等 孕妇测体温 ，