神经外科术后监护重点

昏迷指数测定（GCS）
GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水 平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损 平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意 识障碍的程度。
以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分， 凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积 分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害 程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。
3、密切观察:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症 状，早期发现病情变化
麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及 其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。
异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重 并发症，应及早发现并处理。 手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察 有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物。 对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注 意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。
神经外科术后监护
教学目标
❖ 掌握颅脑手术后麻醉苏醒期常规护理 意识恢复延迟的原因
❖ 掌握神经外科重症监护要点 意识状态的评估
❖ 掌握术后并发症的护理 颅内压增高 脑疝
❖ 掌握引流管的护理 脑室、腰穿引流的护理要点
1．大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成
2．间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部 丘脑下部机能：
消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激 及交感神经系统的过度兴奋。
Biblioteka Baidu助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对 其在ICU治疗期间病痛的记忆。
减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无 意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。
降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组 织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态， 并减轻各器官的代谢负担。
Ramsay评分
分数
描述
1 焦虑、不安、紧张
2 合作、定向、安静
3
仅对指令有反应
4 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤有明确的反应
5 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应模糊
6
无反应
Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值
7
6
5 4 3
2
1
描述
定义
危险躁动 非常躁动
躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎
枕大孔疝
突然昏迷，呼吸、脉搏、血压改变，双侧瞳孔先缩小， 很快散大
脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害
瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧 交替散大，对光反射消失
颞部血肿
瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，并伴有对侧肢体 活动障碍。
脑疝形成的典型体征
一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊 乱和对侧肢体瘫痪
对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般维 持ICU病人镇静3-4级即可,保证病人能唤醒的状态
意识恢复延迟的原因
❖ 持续的麻醉作用 ❖ 术后颅内血肿 ❖ 脑水肿和脑缺血 ❖ 低氧血症和高碳酸血症 ❖ 体温异常 ❖ 其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱等.
意识状态的评估
镇静水平 Ramsay、SAS GCS评分
2、保持呼吸道通畅：
术后取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道， 可防止舌后坠；保留气管插管的病人要注意观察病人 出现有不耐管或咳嗽反射时，系好约束带，防止意外 拔管及时通知医生给予处理，并及时清理口腔及插管 内分泌物，注意呼吸节律、频率、血氧。
病例
男性，38岁，右CPA神经鞘瘤，开颅肿瘤切除，保留经口气管插 管
神外病人术后镇静治疗意义
避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因 麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU 过渡治疗、 监护的重点。
颅内压增加原因：寒战、术后病人烦躁 、兴奋等
对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械通气及镇静药物过渡， 并严密监护和综合救治，可以消除或减轻因寒战、兴奋而导致的 颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生，提高术后恢复的安全性。
20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的界限
1 、颅内压增高的病因
1）颅脑损伤 引起的颅内血肿、脑挫伤伴有的脑水肿 常见。蛛网膜下腔出血伴血管痉挛、脑梗塞、脑脊液 循环不畅致外伤性脑积水，引起颅内压增高。
a 水代谢：损伤时可出现尿崩症 b 体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢；外侧有产热保温中枢 c 糖代谢 d 脂肪代谢
3．脑干：包括延髓，脑桥，中脑 当延髓网状结构呼吸中枢受破坏：呼吸停止 脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱
4．小脑：功能： a 维持身体平衡 b 维持调节肌肉张力 c 维持肌肉间运动协调
引流管的观察:
注意观察引流液的颜色、量、性质；交接时要有标记，不 可随意调整引流袋的高度，引流管内液面有波动说明引流通 畅 ，如发现引流不通畅时及时报告医生处理。
神经外科术后重症患者的监护
眼部护理：由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受
损害，发生眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡、穿孔，严重可以 造成病人失明。
神经外科术后重症患者的监护
6、伤口的护理：手术后应严密观察伤口渗血、
渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量 渗液要报告医生，检查伤口有无裂开。
神经外科术后重症患者的监护
7、引流管的观察:各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻
身时注意引流管不要扭曲、打折，应低于头部。 注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面 15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。
8 、消化道应激性溃疡：多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干
术后病人。 表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。 处理方法：静脉应用巴曲停1单位、洛赛克40mg静注，冰盐水
20毫升加去甲肾上腺素1mg胃内停留每一小时一次，必要时输血。
9 、顽固性呃逆：病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，
如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。
常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者
给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。
6 、肺部感染：昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背，
雾化吸入及抗生素治疗。严重者应进行气管切开。
7、 尿崩症：常见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损
伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电 解质变化。
颅内压增高
正常颅内压力：
0.78—1.76kPa(80—180mmH2O),
儿童较低，0.49—0.98kPa(50—100mmH2O)。
在病理情况下，当颅内压监护测得的压力 或侧卧位行腰椎穿刺测得的脑脊液静水压超过 1.96kPa(200mmH2O)时，即为颅内压增高。
颅内压相关数据
正常值 5 -15mmHg ( 0.7 - 2.0 Kpa) 轻度增高 16 -20mmHg ( 2.1 - 2.7 Kpa) 中度增高 21 -40mmHg ( 2.8 - 5.3 Kpa) 重度增高 > 40mmHg (5.3 Kpa)
局部：根据肿瘤的部位而决定（肌无力、反射亢进或 消失、失明等）
全身和局部症状同时出现，提示疾病进入中晚期。
神外术后并发症观察及处理
1、颅内血肿：常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内 发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、 肢体活动等情况。
2、 脑水肿：术后2—4天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发 生。
颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点
神经外科术后重症患者的监护
1、生命体征的观察：
观察意识、心率、血 压、呼吸、血氧、瞳孔， 向麻醉师了解手术中情况， 以后每隔15－20分钟测生 命体征一次。同时注意观 察肢体活动。
瞳孔观察的要点
瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可 靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部 疾病。
13—15分 9—12分 3—8分
肌力测定分级
级别 0级 I级 II级 III级
IV级 V级
运动 无肌肉收缩 有轻度肌肉收缩,但不产生关节运动 在不抗引力下有完全运动幅度(可平移) 抗引力时有完全运动幅度 (可抬起,但不可抗阻力) 抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度(力弱) 抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度(正常)
语言功能障碍的分类
一、失语症
运动性失语：能听懂别人说话，而言语表达发生困难。 命名性失语：对人名或物名失去记忆，但对用途和特点熟悉 感觉性失语：接受和分析语言的功能发生障碍
二、失用症 三、失认症
神经外科的特点为“五多”
急诊多、 抢救多、 危重患者多、 昏迷多、 气管切开多
ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
特别强调的是，观察瞳孔动态变化。 病例：AVM，6岁，女孩
病因
临床表现
桥脑出血
双侧瞳孔极度缩小呈针尖样
脑疝晚期
双侧瞳孔散大，对光反射消失
霍纳氏征
一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷， 同侧面部出汗或皮温增高及眼压降低
散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿、 一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大 脑疝早期压迫动眼神经、强直性瞳孔、 动眼神经麻痹及视神经萎缩
1、大量红霉素眼膏封涂、氯霉素眼药水滴眼。 2、眼睑内注气体，使眼睑闭合。 3、眼睑缝合术，保护眼角膜，
需10天后拆线。
神经外科术后重症患者的监护
8、胃肠营养的早期支持 鼻肠管护理：速度、温度、浓度
神经外科术后重症患者的监护
9、做好基础护理：每2小时翻身一次；
脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法；深静脉穿刺的病人，应注意观 察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血渗液，及时更换敷料；留置 导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，注意尿道口清洁， 防止泌尿系感染。
监护：1、重视发作前期症状
2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。
3、防止受伤。
4、 颅内感染：导致感染的主要因素 ： 手术时间长 、术后脑脊液漏 、有脑室外引流 、
放置各种引流管 、合并糖尿病 、开放性颅脑损伤等
颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直
5 、中枢性发热 ：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人，
Glasgow昏迷评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
评分 语言反应 4 回答正确 3 回答错误 2 语无伦次 1 只能发声
不语
评分 5 4 3 2 1
运动反应 遵嘱运动 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛过伸 不动
评分 6 5 4 3 2 1
Glasgow昏迷评分
临床分型 轻度 中度 重度
神经外科术后重症患者的监护
4、保持循环系统的稳定：麻醉药和手术创伤 对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。术 后要准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色 和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环 情况，调节输液量及速度。
5、体温的观察：因术中暴露太久或大量输液、 输血，麻醉过后多伴有体温过低，有的出现寒 战，术后要注意保暖。
10、心理护理： 神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活
动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压 升 高，增加心脑耗氧量，加重脑水肿。应多关心患者，与病人沟通。
预防下肢静脉血栓形成
颅内肿瘤临床表现
全身：颅内压增高症状与体征（头痛、呕吐、眼底视 乳头水肿），成年后突发EP；出现行为怪异。
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
镇静 非常镇静 不能唤醒
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令
脑水肿 时间 二日后，最迟一周 意识 意识障碍，逐渐加重 脑疝
脑出血 术后二日内 术后清醒，很快意识模糊—昏迷 更易发生
3.癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。
相关因素：1、疾病性质：脑膜瘤为21% 脑转移瘤38% 胶质瘤12.5%。
2、病变部位：幕上病变，额顶部多见。 3、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因 之一。
次日8AM，吸痰时咳嗽反射良好，吸氧3L/min时SpO2为100％ 拔除气管插管时分泌物较多，并表现为上呼吸道部分梗阻，托下
颌效果不明显，SpO2迅速下降至70％ 立即行经口气管插管，喉镜下可见会厌塌陷，堵塞声门，插管失
败，急行经皮气切，过程顺利，SpO2为100%。
神经外科术后重症患者的监护