神经外科重症监护

神经外科重症监护

Neurosurgical intensive care〈NIC〉

神经外科重症监护使颅脑损伤处理由专家和医生主观经验发展到以科学的监护指标为指导原则以适应神经外科危重病人多、病情变化快的特点，使危重病人在监护室内通过临床检查监护、床边仪器监护以及特殊设备监护及时发现和处理瞬息变化的病情，从而降低死亡和伤残率。

一、临床检查监护

(一)意识

人的意识状态包括觉醒状态和意识内容二个组成部分，觉醒状态乃生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态属皮层下激活系统的功能;而意识内容系指人的昕觉、思维、记忆、情感、意识活动等心理过程(精神活动)以及通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮层功能。

意识丧失既有觉醒状态丧失又有意识内容丧失，昏迷是觉醒状态、意识内容及躯体运动完全丧失的一种极严重的意识障碍。单纯大脑皮层弥漫性损害时，言意识内容丧失而觉醒存在;若觉醒调节系统特别是脑干中脑被盖、桥脑上缘被盖部的上行网状激活系统受损时，才会觉醒不能，由于大脑半球失去了脑干激活系统作用而处于极度抑制状态，意识内容也完全丧失，所以昏迷的发生必然来自大脑两半球或脑干损害或抑制。故意识是判断颅内病变严重程度及其预后重要指标，根据意识障碍水平可以分为以下几种情况:

1、意识模糊对外界反应能力降低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、谵语和遗尿等，但呼之能应或呼之能睁眼。

2、浅昏迷对语言完全无反应，对痛觉尚敏感，对疼痛刺激有防御反应或有回避或仅表现皱眉。

3、昏迷痛觉反应迟饨，随意动作已完全丧失，可有鼻鼾声、尿潴留，瞳孔对光反应与角膜反射存在。

4、深昏边对疼痛刺激反应完全丧失，双瞳散大，光反应与角膜反射消失，可有生命体征紊乱。

观察意识变化不应只区别昏迷，还应该注意是否有淡漠、嗜睡、躁动或浅昏迷，这些情况的加重即应看作意识恶化，不一定非要到达昏迷才认为意识恶化。

病人出现躁动不安，需先排除颅外因素:尿潴留、呼吸道梗阻、休克、体位不适。昏谜－清醒－再昏迷是颅内血肿典型表现，中间清醒期取决于脑损伤严重程度和颅内血肿形成快慢和大小。

昏迷按照Plum和Posner定义为“一种不能唤醒的精神性无反应状态”患者闭眼、睡眠觉醒周期丧失，通常是短暂的，可发展为植物状态。持续植物状态

患者脑干功能存在，但半球功能丧失或损害;脑死亡是所有脑干功能不可逆丧失，几小时或几天后心跳停止。

(二)Glasgow昏迷分级及脑干反射

1974年Teasdale和Jennett认为过去只用昏迷程度来判断颅脑损伤伤情不够全面，因而提出用GCS来判断伤情轻重，GCS是以睁眼、言语和运动三种反应15项检查结果来判断颅脑损伤病人的意识障碍程度。

格拉斯哥昏迷分级及统计方法

G C S

睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分

自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6

呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5

刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4

不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3

不能言语1刺痛肢体过伸2

不能运动1

1975年Jennett和Bond针对严重颅脑损伤结局制定GOS，可分为下列5种结局。

1.恢复良好(G)成人能料理家务，尚可恢复工作，学生能继续学习，有轻度

神经和精神缺失。

2.中度伤残(MD)日常生活能自理，但未能恢复工作和学习，可有言语困难，

轻偏瘫，共济失调，智力和记忆力缺失，性格改变等。

3.严重伤残(SD)日常生活不能自理，需他人照料。

4.植物生存状态(V)长期昏迷，呈去皮层状态或去大脑强直，不能应答，不

能言语，可以睁眼，有睡眠和觉醒周期。

5.死亡(D)

G0S鉴定时间一般在伤后0.5～1年进行，此表公布后迅速为各国医学界接受，目前公认的颅脑损伤后转归标准。GCS在统一颅脑损伤判断标准及予后估计中起到了积极作用，但GCS不包括颅脑损伤中具有重要意义的脑干反射，因而在伤情和予后判断上又似乎欠全面，1981年Salcman又提出了Marylard昏迷分级MCS(Marylard Coma Scale)，并提出MCS〈35%示予后不良，此分级法由于较复杂，尚未普遍推广。

1982年Born把GCS和脑干反射结合，提出一种新的分级法叫Glasgow-Liege 分级(GLS)，在一定程度上提高了GCS予测准确性。

1985年上海第二医学院瑞金医院张天锡采用Glasgow和脑干反射测录法予测颅脑损伤予后，可观察到脑干功能障碍动态变化，认为间脑和中脑交接处反射平面是决定予后优劣的临界点。10种脑干反射，其中8种属生理性，2种属病理性。

1.睫脊反射:刺激锁骨上区引起同侧瞳孔散大。

2.额眼轮匝肌反射:轻叩病人眉梢外侧皮肤，引起同侧眼轮匝肌收缩闭目。

3.垂直性眼前庭(眼头运动)反射:病人头俯、仰时双眼球与头的动作呈反方

向上下移动。

4.瞳孔对光反射:光剌激引起瞳孔缩小。

5.角膜反射:轻划角膜引起双眼轮匝肌收缩闭目。

6.嚼肌反射:叩击颊部引起嚼肌收缩。

7.水平眼前庭(眼头运动)反射:头左右转动时，双眼球呈反方向水平移动。

8.眼心反射:压迫眼球引起心率变慢。

9.掌颏反射:轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌收缩。

10．角膜下颌反射:轻触角膜引起眼轮匝肌收缩闭目，而且反射性引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。

脑干反射脑干障碍平面

I II I II I V V上V下VI

睫脊反射+ - - - - - -

额眼轮匝肌反射++ - - - - -

垂直性眼头运动反射++ - - - - -

幢孔对光反射+++ - - - -

角膜反射++++ - - -

嚼肌反射++++ - - -

水平性眼头运动反射+++++ - -

眼心反射++++++ -

掌颏反射+ - - - - - -

角膜下颌反射 - - ++ - - -

脑干障碍平面与脑干反射:

脑干障碍平面脑干反射

I皮质-皮质下掌颏 +

II间脑睫脊 -

III间-中脑额眼轮匝肌 - 垂直性眼头运动 -

IV中脑瞳孔对光 - 角膜下颌 +

V桥脑上、下水平性眼头运动 - 角膜 - 嚼肌 -

VI延脑眼心-

GCS为国际公认的评判颅脑损伤严重程度准绳，而脑干反射更具有观测脑干损害动态变化的价值，两者结合更趋完善。但GLS没有包括对予后有明显影响的年龄、运动姿势和生命体征。为此，李秉权提出新记分法，包括GCS，脑干反射、年龄、运动姿势以及生命体征分别记分，记分范围7-36分，其中7-19分示大多