脊柱脊髓损伤的康复诊疗规范标准

脊柱脊髓损伤的康复诊疗规

一、康复住院标准

伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：

1. 脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。

2. 脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。

3.上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。

二、康复住院时限

颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。

胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。

腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。

患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。

三、临床检查规

（一）一般检查

1.三大检查常规。

2.常规血液生化检查，尿细菌检查。

3.心电图检查、腹部B超检查。

4.胸片及相关部位X线检查。

5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。

6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。

7.心、肺功能检查。

（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）

1.膀胱镜

适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。

2.下肢超声多普勒检查

适应征：疑有深静脉血栓形成、其它脏器损伤者。

3.泌尿系造影检查

适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。

4.尿流动力学检查、膀胱容量测定

适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。

5.脊柱或脊髓CT或MRI检查

适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。

6.脊髓造影检查

适应征:病情需要作鉴别诊断者。

7.骨密度检查

适应征：脊髓损伤后骨质疏松。

8.下消化道通过及排空造影检查

适应征：脊髓损伤后排便障碍。

四、临床治疗规

（一）临床常规治疗

1.延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。

2.对症支持治疗。

3.中医中药治疗等。

（二）常见并发症处理

1.肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。

2.疼痛：消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。

3.泌尿系统并发症：

（1）尿路感染：间歇导尿、膀胱冲洗、抗生素应用等。

（2）泌尿系统结石：各种排石方法选用，抗生素应用，必要时转外科手术治疗。

（3）神经源性膀胱：膀胱训练、间歇导尿、膀胱功能调节药物应用等，必要时外科手术治疗。

4.肠道功能障碍：饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。

5.压疮：减压技术、换药、物理因子治疗、皮瓣移植手术等。

6.体位性低血压：下肢弹性袜、弹性腹带、调节血压药物应用等。

7.自主神经反射异常：调节神经药物等。

8.深静脉血栓形成：应用下肢弹性袜、弹性绷带、物理因子治疗、抗凝治疗等，必要时外科手术治疗。

9.呼吸功能障碍：保持气道通畅，防治感染，呼吸训练等。

10.异位骨化：药物治疗、物理因子治疗、必要时手术治疗等。

11.骨质疏松：药物治疗、运动治疗等。

12.性功能障碍：勃起功能检查，药物、心理治疗，性辅助器具应用等。

五、医疗康复规

（一）功能评价

入院后5天进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：

1.躯体功能评价

脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。

2.精神心理评价

情绪评价、人格评价等。

（二）康复治疗规

1.物理治疗

（1）运动治疗：

A.胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。

B.胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括

床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。

康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO 等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。

（2）物理因子治疗：

早期：选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。

中期：红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等，以降低肌力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。

恢复期：选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。

（3）水疗：如情况允许可进行水中运动治疗。

2.作业治疗

（1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。

（2）日常生活活动（ADL）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。

（3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。

（4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。

（5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。

（6）辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。

（7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。

3.行为心理治疗

存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和治疗的积极性。

4.中医康复治疗

（1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。

（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、火罐、中药治疗等。

5.辅助技术

颈椎损伤患者早期需配置头颈胸矫形器，胸腰椎损伤需配置胸腰骶椎矫形器。部分颈、胸髓损伤患者需配备防褥疮床垫、坐垫。

（1）颈髓损伤：

根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。

（2）胸1-4脊髓损伤：

常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。