以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

【摘要】从心脾相关理论论述心衰的病因病机、治疗和预防。认为心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键。病机以心气亏虚为本，脾胃运化受损与其密切相关;痰瘀水饮为标，心脾功能失调为其重要因素。治疗上治脾胃以安五脏，治脾胃益气化痰。通过健脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，调节和维持机体阴阳平衡，以预防心衰复发。

【关键词】五脏相关心脾相关心衰/中医病机心衰/中药疗法邓铁涛

慢性心力衰竭(简称心衰)是由于多种原因引起的心肌收缩功能和(或)舒张功能不全的一种综合征。据最近中国心血管健康多中心合作研究结果显示：我国心力衰竭发病率为0.9%，其中男姓为0.7%，女性为1.0%，我国现有心力衰竭患者400万[1]。现代医学在改善患者症状和降低病死率等方面起到了积极作用，但仍不能理想地降低发病率和死亡率。因心衰患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，心衰已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。

心力衰竭属中医"心悸"、"怔忡"、"水肿"、"喘咳"、"痰饮"、"心痹"等病证的范畴。根据邓铁涛教授"五脏相关"、"心脾相关"的临床经验，笔者试从心脾相关理论为心衰寻求新的辨治规律，以期能提高对心衰的临床疗效。

1 从心脾相关理论试论心衰的病因病机

1.1 心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键心衰的病位虽在心，但不局限于心。人体是一个有机的整体，五脏六腑，息息相关。在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气;久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心;"脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。"肺、肝、脾、肾的功能

失调都可影响于心，而致心衰。故"五脏皆致心衰，非独心也。"然五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽。脾胃属土，位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以营养四脏。《素问·经脉别论》说："食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。"气血的化生，来源于脾胃所化生的水谷精气。《灵枢·营卫生会篇》所说的："人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休"，反映了营卫来源于脾胃中焦的认识。《灵枢·决气篇》说："中焦受气取汁，变化而赤是谓血。"脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之升发，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身;胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之经上通于心，足太阴之经散于胸中，手太阳小肠络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关脾胃居于中央，其升降功能是人体气机活动的枢纽，如肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上升，无不需要脾胃的配合。脾胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动，有赖于脾胃化生的水谷精微的营养。因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致心衰的发生。结合心衰患者的.临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多涉及到肺、肾两脏。脾肺为母子之脏，母病及子，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期;"土能制水"，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，进一步加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对心衰造成影响。

脾为后天之本，主运化、升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。相反，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生。此乃"子盗母气"之理也。

反之，心衰也可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻、肺气郁而喘咳;母病及子，中阳不运而脘痞纳呆;水火不济，心肾两虚而水饮停积等。辨证必须分清标本主次，正如《素问》所言："知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行"。心衰病位关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。

1.2 心衰病机以心气亏虚为本，而脾胃运化受损与其密切相关心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心气的推动，如《医学入门》所说："血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。"心气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。心为阳脏而主阳气，以阳为用，心气、心阳在心的生理功能中起着重要的作用。在病理情况下，心气虚进一步发展，可导致心阳虚。故心气亏虚是心衰之内因，标实则由本虚发展而来。心气虚与脾胃运化受损关系密切：(1)心气虚源于宗气虚弱。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。"荣气不能自动，心籍宗气之力以运之。"宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢·邪客篇》曰："五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。"李东垣说："夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。"这不但说明了宗气具有"贯心脉"推动血液循环的重要功能，还明确指出了宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则"宗气不下，脉中之血，凝而留止。"心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。(2)心气虚则鼓动乏力。脾胃为后天之本，气血生化之源。心气来源于脾气。饮食失调，脾胃病损，运化力弱，水谷精微不化，心气亏虚，开合无力。脾土虚弱不能治水湿，湿邪内生，则脉道不利，心气鼓动力弱。