围术期血液保护和合理输血

红细胞输注指征：
建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L 的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白 ＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在 70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能 、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定 是否输注红细胞；
以下情况也需要输注红细胞：
A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ 级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及 对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
D. 血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内10U全血制备的血 小板相当于1个治疗量，一个治疗量就是血浆中血小板数量达到 2.5×109血小板），仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（ 如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血 小板；
F．每个治疗量血小板输注后应重新进行临床评估，检测血小板 水平，在需要的情况下才继续输注。
4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险 和出血增加的风险；
5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测,判断血小板 功能减退是否因使用抗血小板药所致；
6.了解患者贫血的原因(性出血、缺铁性贫血、肾功能不 全、溶血性贫血或炎症性贫血等),并根据病因治疗贫血 ，首先考虑铁剂治疗；
7.血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗, 包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；
血小板：
(1)手工分离浓缩血小板：血小板含量为 2.0×1010/L；保存期：普通袋 24h，专用袋：5 天。
(2)机器单采浓缩血小板：用细胞分离机单采技术 ，从单个供血者采集，每袋内含血小板 2.5×1011/L；保存期相同。
新鲜冷冻血浆FFP：含有全部凝血因子，纤维
蛋白原0.2%~0.4%。采血后6~8h内速冻成块。保 存期：-20℃以下1年。
RBC表面Ag
血清Ab
母婴血型不合 Ab类型 是否发生新生
儿溶血
A
A-Ag
B-Ab 天然Ab
不发生
B
B-Ag
AB A-Ag、B-Ag
A-Ab -
天然Ab -
不发生 不发生
O
-
A-Ab、B-Ab 免疫Ab
易发生
ABO血型在人群中的分布：
O型血 各种人中较多见，占40~56%； A型血 白种人占44%，黑种人和东方人占28%； B型血 东方人占27%；白种人占9% ； AB型血 占4~5%。
D.普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者的替代 治疗；
E.不应该将血浆作为容量补充剂；
F.小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。
冷沉淀
冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（4±2）℃下融化后 获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子Ⅷ、纤维蛋 白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合 蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII。200 ml全 血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为细 胞补充量:
成人：浓缩红细胞补充量 =（Hct预计值-Hct实 测值）×55体重/0.60 小儿：红细胞补充量=（Hb预计值-Hb实测值） ×体重×5（Hb单位为mg/dl） 大多数患者维持血红蛋白70g/L～80g/L(Hct 21%～24%)，存在心肌缺血、冠心病的患者维 持血红蛋白100g/L(Hct 30%)以上。
8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自 体血；
9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要 血量。
围术期输血及辅助治疗
（1）失血量监测
在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估 凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐 、止血纱布和外科引流管；
（2）重要脏器灌注或氧供监测
除观察临床症状和体征外,还需监测血压、心率、脉搏氧饱和 度、心电图等,必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量） 、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测 ；
（3）凝血功能监测
包括标准实验室诊断项目,如血小板计数、PT、APTT、INR、 纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹 力图（TEG）等；
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能 低下，输注血小板不受上述指征的限制；
E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影 响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血 的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（ 如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等），都是决定是 否输注血小板的指征。
Rh血型：红细胞表面是否含D-Ag Rh血型鉴定的临床意义： Rh(-)亚洲人种中占1%,欧洲人种中占10% ①Rh(-)患者第一次输入Rh(+)血不发生溶血，第 二次输入Rh(+)血发生溶血。 ②Rh(-)母亲第二次怀孕有Rh(+)胎儿，则胎儿发 生新生儿溶血。
成分输血：
将供者血液的不同成分应用科学方法分离，按各 自所需的最适条件分开保存，根据患者丢失或缺 乏的血液成分补充相应的血液制品。
1.填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》；
2.血型鉴定和交叉配血试验；
3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝 治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特 定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行 桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如 果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司 匹林类的抗血小板药（例如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉 格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林;
监测原则
A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血 红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血；
B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过 高。严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心 排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判 断血容量的唯一标准；
C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红 蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注 、组织氧合及出血的动态变化。
浓缩血小板
（1）血小板制品：包括手工分离血小板、机器单采血小板。
（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患 者。
A.血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；
B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血 小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；
C.血小板计数在（50~100）×109/L，应根据是否有自发性 出血或伤口渗血决定是否输注血小板；
血浆
（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆 和新鲜血浆。 （2）使用FFP的指征： A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血； B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出 血 量或输血量相当于患者自身血容量）； C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍； D.紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP， 5ml/kg~8ml/kg)； E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术 前 ，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆； F.新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检 查
围术期血液保 护和合理输血
江苏大学附属医院麻醉科
基本概念
血液是人类的宝贵资源，输血治疗是现代医学重 要的治疗手段之一。 围术期是血液丢失和输血治疗的高发阶段。
输血的目的：增强血液的携氧能力和纠正凝血功能障 碍。 围术期器官保护： 脑保护 心肌保护 肺保护 肾保护 血液保护
临床输血进展
1900年奥地利医学家Landsteiner发现A B O血型； 1902年，Landsteiner等又发现了ＡＢ型血； 1915年，德国 Lewisohn发明了用枸橼酸钠溶液保存 血液的方法，可以用其贮存血液超过3个星期； 1927年，国际上正式确立ABO血型系统； 1940 Landsteiner等，发现Rh血型； 2001年WHO、红十字会决定，将Landsteiner生日6 月14日，定为“世界献血日”。
B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性 低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血 性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；
C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高 的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（ 80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；
D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度 维持水平应＞80g/L。
血液制品知多少
FFP
白蛋白 免疫球蛋白 各种凝血因子
全血
袋采血小板
冷沉淀
浓缩红细胞(板球)
少白细胞板球
机采血小板 机采白细胞
少白细胞的红细胞
洗涤红细胞 冰冻红细胞
常用血液制品的成分：
红细胞：（1）浓缩红细胞CRC：每袋含200ml全血中全 部RBC，总量110~120ml,血细胞比容为0.7~0.8。
优点：(1)相对安全，不良反应少；(2)可减少输 血传播疾病的发生；(3)成分血制品容量小，浓度 和纯度高，治疗效果好；(4)便于保存，使用方便 ；(5)对肿瘤患者的免疫功能影响较小；
(6)节约资源，一人献血，多人受益。
输血前评估
1.了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发 症;
2.了解有无先天性或获得性血液疾病；
8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、 肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和 丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；
9.术前重要脏器功能评估，
10.告知患者及家属输血的风险及益处；
11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若 干天或周）进行充分评估。
输血前准备
3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；
4.了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、 氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维 生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；
5.了解有无血栓病史（例如深静脉血栓形成、肺栓塞） ；
6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；
7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；
注意事项
A.手工分离血小板含量约为2.0×1010/L，机器单采血小板含含 量约为2.5×1011/L；普通袋保存期为24h；专用袋保存期为5d ；
B.理想每单位浓缩血小板可使成人外周血血小板数量增加约（3 ～5）×109/L；
C.小儿输注5ml/kg血小板，可使外周血血小板数量增加约(20～ 50)×109/L；
注意事项：
A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；
B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；
C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋 白有过敏反应的患者；
D.对于行心脏手术的患者,建议输注少白红细胞;
E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指 征；
F.急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情 况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血浓缩 红细胞，并密切监测溶血反应。
使用说明
A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白,规格常为200ml、 100ml;
B.每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可 使成人增加约2%~3%的凝血因子,应用时需根据临床症状和监测 结果及时调整剂量;
C.通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为10ml/kg~15ml/kg，维持 剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为 5ml/kg ~10ml/kg。倘若出现大量出血,使用剂量取决于出血的 控制情况，最大剂量甚至可达50ml/kg~60ml/kg；
（2）红细胞悬液CRCs：全血离心后去除血浆，加入适 量红细胞添加剂后制成，每单位由200ml全血制备。
（3）少白细胞红细胞LPRC：通过过滤、手工或机器洗 涤，去除80%以上的白细胞。
（4）洗涤红细胞WRC：全血经离心去除血浆和白细胞 ，用无菌生理盐水洗涤3~4次，最后加150ml生理盐水悬 浮。适用：对血浆蛋白有过敏者；自身免疫性溶血性贫 血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾 功能障碍需要输血者。 （5）冷冻红细胞FTRC：去除血浆的红细胞加甘油保护 剂，在-80℃保存，保存期10年。
近十余年来，由于各种高新技术不断出现，已使输血 成为一门独立的医学学科。
正常人体血容量 男 性 65~70 ml/kg 女 性 60~65 ml/kg 新 生 儿 80~85 ml/kg 占总体重的7~8%， 成人血共约 4000~5000ml
血型 ABO血型：RBC表面是否含有A、B抗原
血 型