围术期血液保护

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心脏手术中回收式自体输血
心血管手术创伤大，手术时间长，围术期失血量大， 甚至有可能发生难以预料的大出血，特别适合术中自 体血回收，可减少患者的异体血输注量。
建议所有可能需要异体输血的心血管手术患者，尤其 是异体输血的高危患者，从切皮至缝皮使用血液回收 机，带血纱布不丢弃，尽量收集全部术中失血，洗涤 后回输给患者。
中和100单位肝素。 术前用于预防深静脉血栓形成和肺栓塞的小剂量肝素
注射很少需要停用。
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减少出血措施
预防性应用抗纤溶药
如6-氨基己酸、氨甲环酸可显著减少手术期间总失血量、输血量 和输血率。
氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶药，价格低廉，不良反应少。 目前推荐在开胸心脏手术中氨甲环酸的最大用量是(50～
很多文献报道应用去除白细胞过滤器可减少或避免自体血回收过 程中的羊水污染。
剖宫产时回收血经血液回收机处理后，再经白细胞过滤器过滤， 能有效除去多种羊水成分，包括α胎儿球蛋白、白细胞、滋养层组 织和碎屑等，但也有学者研究认为胎儿鳞状上皮细胞不能完全除 去。
因此，即使应用白细胞过滤器羊水栓塞的风险依然存在，但较罕 见，特别是回收血液450 mL后，不更换白细胞滤器风险较大， 因为过滤器的过滤效率是以过滤450 mL全血设计的。
回收式自体输血的优点在于能够即刻提供与患者血液完全同型血液， 为大出血赢得了治疗时间，提高了抢救成功率。
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产科手术中回收式自体输血
美国麻醉医师协会产科麻醉组认为在发生大出血时， 如果不能及时得到异体血就应当及时应用回收式自体 输血。
意大利输血和免疫学会建议在处理产科大出血、或者有大出血可 能性的患者时，果断应用回收式自体输血，并且在回收血液时最 好使用去除白细胞过滤器。
常值开始手术。 术后尽早重新开始应用华法林。 同时重新开始应用肝素并持续使用，直到INR处于治疗
性范围。
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应用抗凝药物患者的围术期准备
用华法林完全抗凝后的患者 急诊手术 缓慢静滴维生素K，0.5～2.0mg； 给予新鲜冰冻血浆，15ml/kg。此剂量可能需要重复
使用以使凝血因子达可接受范围。 在临近手术前测INR，如INR＜2.0，APTT＜2倍正常
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血液保护的核心内容
血液保护的措施很多，但核心内容主要有： 术前识别需要输血的高危患者； 贫血药物治疗； 术前凝血功能异常的治疗 ； 减少出血措施； 自体血液回收； 限制性输血策略。红色字体为患者血液管理四大支柱
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识别可能需要输血的高危患者
高龄（>70岁）； 术前贫血； 体重小于50 kg； 急诊手术； 术前未停抗凝药； 先天性或后天性凝血功能异常； 再次手术；复杂手术； 合并疾病：如肝、肾功能不全，胰岛素依赖性糖尿病等。
目前推荐DDAVP用于术前7 天内服用抗血小板药物的患者。 对尿毒症，主动脉瓣狭窄，血管性血友病患者或术前存在血小板
功能不全的患者，应用DDAVP也可以减少出血和异体输血。 DDAVP用药剂量为0.3 g/kg。
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减少出血措施
正确的手术体位； 控制性降压； 保温措施； 高氧通气 ； 精细的外科手术； 微创手术； 减少不必要的医源性失血等。
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产科手术中回收式自体输血
很多文献表明，接受回收式自体输血治疗的产妇发生 急性呼吸窘迫综合征、羊水栓塞、DIC、感染性疾病以 及需要呼吸支持的风险并未增高，产后住院时间也并 未延长。
这些研究结果支持了回收式自体输血在产科中使用的 安全性。
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限制性输血策略
根据循证输血医学指导输血，优化血流动力学与氧供、减 少氧耗、及时治疗感染，
如患者需要补充凝血因子，则应在术前准备相应血制 品，如冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
如患者因治疗或预防疾病需长期应用抗凝药物，应权 衡其对凝血功能的影响和停药的后果。
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应用抗凝药物患者的围术期准备
用华法林完全抗凝比值即INR 在INR＞2.0时静脉注射或皮下注射肝素； 术前6小时停用肝素。 术前即刻测INR和APTT，如INR＜2.0，APTT＜2倍正
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自体血液回收
随着手术难度的增加及稀有血型患者血源的日益紧张，异体血输 血已很难满足现有的供血需求，回收式自体输血在一定程度上可 缓解血荒。
回收式自体输血是目前应用最广泛的自体输血技术，在术中大出 血时可回收多达数升的血液，在心脏、骨科、产科等手术中广泛 应用。
现有的证据支持大量失血的手术患者均可应用回收式自体输血。 研究表明，术中回收洗涤后的红细胞的携氧能力与在体红细胞相 似，显著优于库存红细胞。
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产科手术中回收式自体输血
降低羊水污染的方法：
回输时必须使用白细胞滤器，建议输注回收血液450 mL后，更 换白细胞滤器。
不要加压输血。使用双管吸引器，避免将羊水吸引入血液收集装 置。
推迟回收式自体输血，直到将胎儿、胎盘都取出后再开始收集自 体血液。
反复多次洗涤红细胞。
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产科手术中回收式自体输血
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心脏手术中回收式自体输血
大血管手术中回收血液的效率也比较高，有报道称平 均回收血量可达1500ml，同样可减少术中异体输血需 求。
因此，目前在异体血源日趋紧张的情况下，心脏手术 实施术中血液回收，可极大地提高心脏外科患者的安 全性，是最适合开展术中自体血液回收的适应证。
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骨科手术中回收式自体输血
者的病理生理状态以及失血的倾向和速度等，包括血红蛋白下降 速度、血容量状态、呼吸急促、运动耐力、头晕、心源性胸痛、 低血压、心动过速等。
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红细胞输注阈值
近年来对输血指征开展了大规模临床随机对照试验， 这些临床研究提示：
对于大多数需要输血的患者均可实施限制性输血策略 ，通常将血红蛋白浓度(70～80)g/L作为红细胞的输 血阈值是安全和有效的，并不增加其病死率，但输血 量明显减少。
。
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概述
近年国外提出以患者为中心的患者血液管理(patient blood management,PBM)。
患者血液管理涵盖的主要内容就是以前所说的血液保护措施。 以往提到血液保护往往是麻醉医师的职责，现在患者血液管理已
上升到医院管理层面。 患者血液管理更强调对可能需要输血的患者进行最优化管理，要
恰当实施限制性输血策略并应用于所有血液成分， 是血液保护的核心内容之一。
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限制红细胞输注
铁剂等能纠正的贫血不应输注红细胞。 是否输注红细胞应根据患者个体情况而定，如贫血症状以及其对
贫血的耐受程度。 血红蛋白或血细胞比容仍然是最常用的判断是否输血的标准。 允许的最低血红蛋白浓度在不同患者之间因人而异，这取决于患
求具有全院多学科合作参与的血液管理团队，做到尽可能减少血 液资源浪费和科学合理输血。
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概述
患者血液管理是通过循证医学和多学科联合的方法， 优化可能需要输血患者的治疗流程。
在保证患者得到最好治疗的前提下，减少或避免异体 输血，实现血液的合理使用。
2010年第63届世界卫生大会决议建议所有患者在手术 前均应合理评估并实施患者血液管理方案。
在脊柱矫形术中回输血量可高达3000ml，在膝关节置 换术中平均回输血量也在1100ml以上，有效地减少了 异体输血量。
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骨科手术中回收式自体输血
目前术后自体血回输技术也已应用于骨科各类手术， 如髋关节和膝关节置换术，脊柱矫形术等，它有效地 降低了异体输血需求及输血量。有研究发现回输术后 引流血可以减少30%的异体输血需求。
在大失血的骨科手术中，细胞洗涤设备〔即血液回收 机〕可以提供每小时相当于10单位的红细胞。
由于细胞洗涤设备不能完全清除回收血中的细菌，该 技术不适用于手术区域有严重细菌污染的手术。
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骨科手术中回收式自体输血
多种骨科手术（全膝置换术、髋关节重建术、多节段 脊柱融合术及脊柱矫形术等）中创口引流血成功回输 已有大量报道。
值开始手术 。
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应用抗凝药物患者的围术期准备
用肝素完全抗凝的患者 择期手术 术前6小时停用肝素； 在临近手术前测APTT比值，如APTT＜2倍正常值，开
始手术； 术后一旦条件合适即重新开始应用肝素。
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应用抗凝药物患者的围手术期准备
用肝素完全抗凝的患者 急诊手术 考虑静脉注射硫酸鱼精蛋白使之逆转：1mg鱼精蛋白
100)mg/kg。 手术开始前静脉给予15 mg/kg，随后以每小时1 mg/kg的速率
静脉滴注。
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减少出血措施
应用去氨加压素
去氨加压素（DDAVP）是合成的精氨酸加压素类似物，它能够提 高血浆凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子的水平，并改善血小板功 能。DDAVP是目前唯一能够治疗心脏手术后因血小板功能异常导 致出血的药物。
EPO是一种刺激骨髓红系造血的激素，能促进红细胞 的增殖、分泌、成熟。
有研究表明，如果术前贫血患者有足够的时间通过药 物治疗来促进红细胞生成，而且患者的身体条件允许 的情况下，EPO合用铁剂、或叶酸可以代替输血治疗 。
维生素B12 一般不需要，因为肝脏储量丰富。
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铁剂
临床上常用的铁剂包括琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁等。 它们是防治因铁的消耗或流失增加而导致的缺铁性贫血的药物。 新一代补铁剂有血红蛋白铁、甘氯酸铁、苏氨酸铁等有机铁，有
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产科手术中回收式自体输血
羊水污染： 产科回收式自体输血最大的安全隐患是：回收的血液
被羊水污染而导致羊水栓塞的可能性。 目前国内多数单位仍将羊水污染视为回收血液禁忌证
，仅当患者生命垂危而别无选择时被迫使用。 国外有很多医疗机构使用去除白细胞过滤器进行产科
术中血液回收，认为是行之有效的安全措施。
有文献报道在脊柱矫形手术中回输经滤过但不经洗涤 的创口引流血，并联合术中的自体血回输可以将输血
需求降低68%。
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产科手术中回收式自体输血