儿童重症肌无力的诊疗常规

儿童重症肌无力的诊疗常规

重症肌无力（MG）是主要累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）的、由乙酰胆碱受体抗体（AchR－Ab）介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。

一、儿童MG分型

1、少年型重症肌无力（JMG）临床最常见。与成人MG相比，发病年龄不同，病理及发病机制相同。起病年龄多在2岁以后，最小年龄6个月，平均年龄3岁。女多于男。

肌无力特点：休息后好转，重复用力则加重，并有晨轻暮重现象。

JMG分为：

①眼肌型：最多见，患儿仅表现眼外肌受累症状，而无其它肌群受累的临床和电生理所见。首发症状是单侧或双侧上睑下垂，可伴眼球活动障碍，从而引起复视、斜视。重症者双眼几乎不动。

②全身型：躯干及四肢受累，伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。轻者步行或上阶梯极易疲劳，重症者肢体无运动功能，常有呼吸肌及球肌麻痹。患儿腱反射多减弱或消失，但也有腱反射正常者。无肌肉纤颤及明显肌萎缩，感觉正常。

③脑干型：有明显吞咽、咀嚼及言语障碍，除伴眼外肌受累外，无躯干及肢体受累表现。

2、新生儿暂时性重症肌无力：患重症肌无力母亲所生新生儿约1/7患本病。

母亲的AchR－Ab通过血胎盘屏障进入胎儿血循环，作用于新生儿神经肌肉接头处AchR而表现MG临床特征。

患儿生后数小时至3d内，出现全身肌张力低下、哭声弱，吸吮、吞咽、呼吸均显困难，腱反射减弱或消失；患儿很少有眼外肌麻痹。如未注意家族史，易与围产期脑损伤、肌无力综合征等相混淆。肌肉注射甲基硫酸新斯的明后，症状明显减轻。重复神经刺激（RNS）检测对确诊有重要意义。

患儿血中AchR一Ah可增高。轻症可自行缓解，2～4周内完全恢复。重症者如不经治疗，可在数小时内死于呼吸衰竭。

3、先天性重症肌无力（Congenital myasthenia gravis CMG）发生于母亲未患重症肌无力所娩出的新生儿或小婴儿。血中无AchR－Ab，常有阳性家族史。

患儿在宫内胎动减少，出生后表现肌无力，哭声微弱，喂养困难，双睑下垂，

眼球活动受限。早期症状并不严重，故确诊较困难。少数患儿可有呼吸肌受累。病程一般较长，对胆碱酯酶抑制剂有效，但对眼外肌麻痹效果较差。

CMG主要有四种缺陷：

突触前缺陷：乙酰胆碱合成缺陷，乙酰胆碱释放障碍

突触后缺陷：胆碱酯酶缺乏，终板AchR缺陷

二、儿童 MG的诊断

具有典型的临床特征：受累骨骼肌的易疲劳性和无力，经休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻或消失。

且具下列条件之一者方可确诊：

1）甲基硫酸新斯的明药物试验阳性：每次 0.04mg/kg，肌肉注射。新生儿0.1～0．15mg，儿童常用量0.25～0.50mg，最大量≤1.00mg，观察30min肌力改善为阳性。也可用腾喜龙（tensilon）0.2mg/kg肌肉注射，1min内肌力改善，作用持续不到5min；因该药物作用时间短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿，适用于重症MG或肌无力危象患儿。在药物试验过程中，出现严重的副交感刺激症状（肠绞痛、流诞、心率过缓等）时，可用硫酸阿托品0.01mg/kg，肌肉注射。

2）重复神经电刺激（RNS）阳性：采用肌电图仪，检测面、尺和正中神经。刺激频率为l、2、3、10和20Hz，持续时间为3s。结果判断以第5波与第1波相比，波幅衰减如大于或等于10％定为阳性。

3）AchR－Ab检测阳性，AchR－Ab阳性对MG诊断有重要意义，但结果阴性亦不能排除本病。JMG患儿AchR-Ab阳性率为33％，可能与小儿眼肌型居多及症状轻有关。

三、治疗

1、抗胆碱酯酶（ChE）药物（ChE抑制剂）

作用机制：化学结构类似乙酰胆碱（Ach），竞争性与ChE的活性中心结合，使神经肌肉接头处（NMJ）Ach量增多。

1）新斯的明

A、溴化新斯的明片剂（每片15mg） 5岁以内0.5mg/（kg.d），5岁以上0.25 mg/（kg.d），每4h 1次，逐渐加量，一旦出现副作用则停止加量。10-20min生效，持续3～4h，极量为0.1g/d。作用时间短，胃肠道副作用明显。

B、甲基硫酸新斯的明针剂（0.5mg。1.0mg）每岁0.05～0.lmg或每次

0.025mg/kg，皮下、肌注、静滴。作用较迅速，但持续时间短（2～3h）。一般用于诊断和急救。

2）吡啶斯的明化学结构类似新斯的明，但毒性仅为其1/8～1/4，治疗量与中毒量距离大，作用时间3.5～4.5h。且对延髓支配肌、眼肌的疗效比新斯的明强。

A、溴化吡啶斯的明片剂（每片60mg） 5岁以内2mg/（kg.d），5岁以上1 mg/（kg.d），逐渐加量，一旦出现反应则停止加量。分3～4次口服，极量0.36/d，10～30min出现疗效。

溴化吡啶斯的明糖浆（12mg/ml）：适用于吞咽困难者。

溴化吡啶斯的明长效片（180mg/片）服后1/3立即释放，其余缓慢释放，作用时间比正规片剂长2.0～2.5倍，宜于睡前服用。

针剂（5mg/支）皮下、肌内或静脉注射，作用迅速，持续2～3h。

B、氯化吡啶斯的明片（每片50mg）作用同上，适用于溴剂过敏者。

3）氯化阿伯农片剂（酶抑宁，美斯的明，每片5mg、25mg）0.3mg/（kg.d）开始，渐增至1.5mg/（kg.d），分3-4次。20～30min出现疗效，作月时间4～5小时。对肩胛带、骨盆带肌无力疗效较好。但蓄积倾向较大。

应用抗ChE药的原则：

A、应从小剂量开始，逐渐调整至效果最好而副作用最小的适当剂量，药量过小或过大均可使肌无力加重。

B、剂量应根据个体对药物的敏感性及病情变化而调整，如病情加重、缓解、复发及某些特殊情况（月经期、妊娠期或感染等）。

C、阿托品不应常规使用，一般只用于毒蕈碱样副作用明显时，否则易掩盖抗ChE药物过量的症状。

D、为防止胆碱能危象的发作，不应在病情有变化时盲目增大剂量；且应使患儿与家长了解药量过大的症状。

2、免疫治疗

1）胸腺摘除术术后有效率（完全缓解与好转）44%-90%。特别对非胸腺瘤术后缓解好转率较高；但75%-80%胸腺瘤可恶变，仍应尽早切除。对15岁以上