上海市神经外科质控手册(更新)

上海市神经外科质控标准
前言
随着新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现和更新，神经外科这个起步较晚的学科正在朝气蓬勃的发展。

如近些年内镜技术的进步，经内镜切除的中线位置肿瘤范围可以向前扩展到前颅底、向后下延伸至C2水平；再如，LVIS支架、Pineline密网支架等介入新材料被批准进入临床使用，在动脉瘤特别是复杂巨大动脉瘤的治疗上新增可供选择的治疗策略；然而不论时代怎么变化，技术如何革新，规范的医学操作和严格的流程管理永远是保证神经外科临床质量的根本。

我国传统的医学教育是老师手把手带教，带教老师操作是否规范很大程度上决定了其所带教学生的操作水平。

各地区医院水平的层次不齐也决定其带教老师的水平各有所差。

为解决差异性，近年来我国大力推广住院医师规范化培训，虽然经历阵痛期，不可否认取得较大成就。

在此基础上，上海市在上海卫计委、上海市医师协会神经外科分会的支持下率先推出神经外科专科规范化培训。

神经外科专科规范化培训周期为四年，需要在神经外科各类亚专科进行轮转培训且完成严格的操作考核后方能毕业。

神经外科专科培训对神经外科专科医生的规范化操作做出巨大贡献，进一步临床治疗。

严格的流程管理不只是内部的管理，更需要外来的监督。

上海市神经外科质控中心成立的目的就是避免由于不规范流程和操作导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。

响应上海市卫计委的号召，特编著此《上海市神经外科质控标准》，希望有助于上海市神经外科临床质量的提高。

上海市神经外科质控中心
目录
第一章总则
第二章组织管理
第三章岗位职责
一、科主任职责
二、主任医师、副主任医师职责
三、主治医师职责
四、住院医师职责
第四章临床质控
一、手术质控
（一）各级医师手术权限
（二）术前质控
（三）术中质控
（四）术后质控
二、颅脑外伤诊治质控
（一）机构要求
（二）人员要求
（三）手术室要求
（四）操作规范
三、脑胶质瘤诊治质控
（一）机构要求
（二）人员要求
（三）手术室要求
（四）操作规范
四、自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤诊治质控（一）机构要求
（二）人员要求
（三）手术室要求
（四）设备与配套设备符合标准
（五）操作常规
附件
附件1：中国脑胶质瘤诊治指南
附件2：自发性蛛网膜下腔出血诊治专家共识
附件3：2017年下半年上海市神经外科质控评分表
第一章总则
神经外科重病人多、急诊多、手术风险高，尽管新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现，规范的操作和严格的管理永远是保证神经外科临床质量的根本。

为此，制定神经外科质控总则如下：
一、本市开展神经外科诊疗业务的单位必须取得本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，且核准的诊疗科目中包括神经外科。

二、目的和意义：避免由于不规范操作和流程导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。

三、应用范围：本市开展神经外科业务的各级各类医疗机构（包括公立医疗机构、部队医院、职工医院、社会办医疗机构等）。

四、质控体系：包括基础质控和临床质控。

五、从业医师需有“医师资格证书”和“医师执业证书”。

六、遵循原则：
（一）各级医疗机构开设的神经外科应遵守国家、部委及上海市制定的有关法律法规。

（二）应遵循《神经外科诊疗常规》（中华医学会和上海医学会）及卫生行政部门批准实行的各项规章制度。

第二章组织管理
在医疗机构分管质控工作的领导、质控中心主任及专家委员会、神经外科科主任的领导下开展神经外科的质控工作，由专家委员会制定严格的规章制度和合理的操作常规，明确岗位职责和手术权限。

各医疗机构设立专/兼职质控管理人员进行日常质控管理，按照市质控中心制定的要求定期进行自查和接受督查，发现问题及时整改，保证医疗安全和质量。

第三章岗位职责
一、科主任
工作概要：在院长领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作，抓好科室的精神文明建设，充分调动全科各级人员的积极性。

工作职责：
（一）行政工作：定期组织会议，讨论和决定科室重大事项，传达、布置和落实院部、科室的有关规定和任务，重视医疗安全和质量。

（二）规章制度建设：1、制定本科的发展规划，制定年度和阶段工作计划与目标，并组织落实。

2、带领全科人员认真执行医院和科室规章制度、岗位职责、诊疗常规，并做好督促、检查、考核工作。

3、确定医师轮换、值班、会诊、出诊制度，并负责监督执行。

（三）日常医疗管理：1、平均每周一次以上病区查房，共同研究解决疑难病例的诊治，组织危重病例的抢救。

2、严防医疗差错事故的发生。

如有差错事故应及时上报并妥善处理。

3、每周应坚持参加查房、会诊、手术、门诊等临床具体工作。

（四）临床业务学习：1、组织全科人员学习国内外先进经验，指导开展新技术、新疗法的运用。

2、积极鼓励相关人员申报科研课题，及时总结科研成果。

（五）人才培养：1、领导科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

2、组织并参加临床教学和考核；妥善安排进修、研究生等学习人员的培训。

二、主任医师、副主任医师
工作概要：在科主任领导下，开展医疗、教学、科研工作，督促下属医师的理论和临床技能学习，保障各项医疗质量指标的达成。

工作职责：
（一）日常医疗管理：1、参加病房、门诊、手术、会诊等医疗工作，定期查房（每周至少二次），并亲自参加疑难重症病例的会诊、手术、抢救等工作，参加死亡病例讨论。

2、参加医疗事故的分析、鉴定工作，并提出处理意见和改进措施。

（二）临床业务学习：学习国内外先进医学理论和诊疗技术，开展临床新技术，解决科室疑难技术问题，提高医疗质量和安全。

（三）业务管理：1、审定手术方案，负责危重、疑难患者的手术。

2、检查下级医生贯彻执行各项规章制度和各项医疗操作规程的情况，及时提出改进意见。

3、审签特殊检查及麻醉药品处方。

（四）教学工作：1、指导主治医生和住院医生做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练，帮助低年资医师提高专业理论和实践操作水平。

2、指导
研究生课题。

3、实习生、进修医生的讲课与带教。

三、主治医师
工作概要：在科主任领导下，主任医师、副主任医师指导下，完成科室的医疗、预防、教育和科研工作。

工作职责：
（一）主治医师除参加手术外，应担当院内外会诊和和临时独挡一面的业务工作。

（二）病房工作应做到：1、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防医疗差错事故发生。

2、每日按时带领下级医师查房，重点病人至少上、下午各巡视一次；及时掌握病人的病情变化，并能及时处理病危、死亡、医疗差错事故等重大问题。

3、做好上级医师查房的准备工作；主持病房的病例讨论会、死亡讨论会以及组织好大会诊；检查、修改下级医师所写的病史等医疗记录；决定病人的会诊、转科、转院和出院；审签转院和出院病例的病历摘要及病历首页；做好术前的准备工作。

4、做好对实习医师的教学工作，认真进行教学查房、操作或手术示范、小型讲课以及认真抓好实习医师的病历书写与基本功训练。

5、与病房护士长合作，搞好病房管理。

6、在上级医师指导下，学习国内外先进技术，及时总结经验。

申请科研课题和参与科研。

（三）门急诊工作应做到：严格遵守门急诊工作制度，按时出诊，认真书写门急诊病历，及时汇报和妥善处理危重疑难病例。

认真带教轮转医师、进修医师和实习医师，并参加考核。

四、住院医师
工作概要：在上级医师指导下，完成科内布置的医疗、预防、教育和科研工作。

工作职责：
（一）在病房工作期间，应了解主管病员的病史、病情变化和心理情况，直接负责主管病员的检查、诊断、治疗工作，每天至少巡视两次，及时发现病情变化。

患者病情变化应及时向上级医师汇报，并提出诊断与治疗上的意见。

（二）科主任与主任医师查房时，要详细汇报病情，并有初步诊疗计划。

应严格执行上级医师的诊治决定。

邀请他科医师会诊时，应陪同诊视并做好记录。

（三）严格按照卫生部《病历书写基本规范》记录病史。

病程记录要及时，
危重病人随时记录。

对手术病例要做好术前谈话记录及各项准备工作，写好术前小结、术后病程录。

对会诊、转科、交接班、出院和死亡等都要完整的记录。

及时做好各类病情传报(传染病报告、院内感染报告、肿瘤报告等)。

按照《执业医师法》执行医院的医嘱制度。

（四）在参加门、急诊工作期间，应保证完成门诊规定的数量和质量指标，应掌握好急症抢救基本功和指征(徒手心肺复苏、动脉输血、气管切开、深静脉穿刺等)；认真写好门、急诊病史，做到合理用药、合理检查、合理治疗，遇到疑难病例，应及时请示上级医师。

严格执行交接班制度，对危重病员或需要特别观察的病员必须在床头当面向值班医师交班，危重病人的转院治疗需经上级医师批准。

（五）在上级医师指导下，刻苦学习业务技术，应全面系统地掌握本科的基础和专业理论知识，熟练掌握病史采集、书写，理学诊断与各项基本操作和治疗常规，能独立处理本科一般的常见病，初步掌握本科一般危重病人的抢救原则与操作。

应积极参加科内各种学术活动及读书报告会。

第四章临床质控
一、手术质控
（一）各级医师手术权限
一级手术
普通头皮肿物切除
头皮清创缝合
帽状腱膜下血肿抽吸
脑室外引流术
腰穿及腰穿持续引流
深静脉穿刺
气管切开
二级手术
开放性颅脑外伤清创、颅骨骨折清创
颅骨肿瘤切除
颅骨缺损修补
去骨瓣减压术
硬膜外血肿、脓肿清除
非功能区脑内血肿、脑脓肿清除术或穿刺术
脑血管造影
脑室腹腔分流术
颅内囊肿开窗或切除术
脑室穿刺引流术
三级手术
脑室心房分流术
重度脑损伤开颅术（包括对冲脑挫裂伤伴血肿、多发血肿）
三叉神经痛手术
癫痫灶切除术
幕上半球肿瘤切除术
普通幕下肿瘤切除术：小脑肿瘤、CPA肿瘤、天幕脑膜瘤切除术单纯颅底肿瘤切除术（瘤直径≤3cm及累及单一颅底）
经鼻蝶鞍区肿瘤切除术
单纯颅外、颅内动脉血管吻合手术
脊髓损伤减压术、单纯椎管内肿瘤切除术（3个节段内）
普通开颅鞍区肿瘤切除术
外侧型蝶骨嵴脑膜瘤切除术
三脑室后部肿瘤切除术（瘤直径≤3cm）
嗅沟脑膜瘤（瘤直径≤3cm）
立体定向手术
Chiari’s畸形，脊髓空洞症手术
神经内镜手术
血管内介入手术
脑积液鼻漏和耳漏修补术
脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术
自发性脑出血手术
四级手术
颅内动脉瘤夹闭、切除术
复杂颅底肿瘤手术（瘤直径＞3cm或累及2个或以上颅底）
脑动静脉畸形（AVM）手术
复杂开颅鞍区肿瘤切除
斜坡脑膜瘤手术
脑干、四脑室肿瘤切除术
脊柱外科手术及固定术
高颈段脊髓肿瘤切除术
复杂颅内外动脉吻合术
颅内、椎管内DAVF手术
复杂椎管肿瘤切除术（＞3个节段）
复杂CPA肿瘤、天幕脑膜瘤切除术
颈静脉孔区肿瘤切除术
颈静脉球瘤切除术
内侧型蝶骨嵴脑膜瘤切除术
三脑室后部肿瘤切除术（瘤直径＞3cm）
低年住院医师：一级手术；高年住院、低年主治医师：二级以下手术；高年主治、低年副主任医师：三级以下手术；高年副主任医师、主任医师：所有四级手术。

(二)术前质控
从患者入院，经过术前准备、手术治疗、术后恢复等阶段，最后到患者出院，医生必须制定完整的治疗计划和手术方案。

周密的术前准备是确保手术成功的前提。

术前应尽力对病变部位、侵袭范围和病变性质作出客观判断，进而确定治疗方案。

对术中、术后可能发生的并发症也应有较为充分的评估和应对。

术前应对患者身体状况进行全面评估，检查一般包括血、尿、大便常规，凝血功能，血糖，肝肾功能，电解质，乙肝五项及丙肝抗体，行心电图检查及胸部透视。

要特别关注有药物过敏史、血栓史以及近期应用药物史( 激素、抗凝药物、抗菌药物)和躯体手术史的患者。

年迈者查心肺功能。

必要时请麻醉师会诊，明确麻醉方法及麻醉耐受情况。

对营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病、高血压、水电解质紊乱和心、肝、肾、肺等重要脏器功能失调的患者，都要给予纠正，以
提高手术耐受性。

手术前有癫痫发作者，须给予抗癫痫药物。

抗生素准备并非常规，只有颅内感染疾患或体弱合并有潜在感染时，可于术前使用抗生素。

急症手术术前要求查血常规和出凝血时间，验血型并根据情况备血。

手术者应假想手术的每一个环节，明确可能出现的问题及应对措施。

与患者或其代理人交待病情，讲明手术的必要性、危险性和术中术后可能出现的意外或并发症，患者或其代理人行使知情同意权，签署手术及麻醉知情同意书。

新开展手术或重大疑难手术应报请主管部门批准，必要时做好术前公证。

术前须确定理想的手术入路：能以较短的距离到达病变、能提供最佳的视角和尽可能大的视野、能避免或减少手术对正常神经组织的牵拉、切除以及对血管、脑脊液循环的破坏，另外对患者和手术者都应该是舒适的。

手术入路的设计，应充分利用以下解剖结构：1、经天然通道，如脑沟、脑裂或脑室；2、经脑池的汇集处：侧裂池、鞍上池、枕大池、桥小脑角池等；3、经非功能性神经结构。

(三)术中质控
手术室管理要求：凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。

保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

进手术室见习、参观，人数不得超过两人，且需经科室负责人和手术室护士长同意；参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

手术室内的参观人员应控制在最小范围以确保手术安全。

手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做污染手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

病人要穿医院衣服进入手术室。

手术室设置要求：手术室的面积40－45平方米或以上。

手术室室温保持在
20－25℃，相对湿度为50％－60％。

配置开颅器械（如手摇钻、线锯等，建议配备气/电钻、氙刀）；建议备有神经外科手术用专业显微镜设备；建议配备头架。

手术器械消毒灭菌要求：消毒灭菌前所有手术器械必须以酶制剂彻底清洗，以保证灭菌质量。

手术器械尽可能使用高压蒸汽灭菌，每个无菌手术包必须备有包内、包外灭菌指示带。

布类包装的无菌包必须4层，包布不得有破洞，保持干燥，灭菌有效期为两周（黄梅季节一周）。

选择戊二醛浸泡的器械必须浸泡10小时，方达到灭菌。

所有使用的消毒灭菌设备必须有符合卫生部要求的物理检测和生物检测记录。

手术室辅助人员培训要求：参加手术及辅助人员应对手术所用器械及植入物能够熟练掌握，应安排专人进行辅助并定期参加培训。

对于新开展的手术，应在手术前安排手术医生和辅助护士对手术器械进行示范操作。

手术室术前常规准备内容：1、手术野清洁准备。

离手术时间越近越好，最好在手术当日晨，或在术前 1 天剃发、洗净，手术前再补剃一次；也可在手术室完成麻醉、插管后再剃头。

近年来有人主张备皮范围可限于切口局部，四周头发用塑料薄膜粘贴覆盖。

如术区有皮肤感染、痤疮等，应提前用药，待感染消除后再手术。

2、摆体位、头位。

常用的体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位和半坐位等。

仰卧位：神经外科最常用的体位，适于额叶和颞叶前部，颅前、中窝，侧脑室前部和第三脑室、蝶鞍及鞍旁的病变。

根据手术需要，可以使颈部后伸或前屈，但老年人或颅后窝病变如小脑扁桃体疝者，颈部不可过伸；头前屈时，应保持颏胸距两横指以上，或根据术前患者对屈颈的耐受程度决定。

如果需要头部向对侧旋转超过60°，同侧肩部必须垫高，以免因颈部旋转导致椎动脉和颈静脉血流不畅或臂丛神经牵拉损伤。

侧卧位：适于颞部、大脑半球后部、小脑半球、松果体、桥小脑角区和脑干侧方的病变。

侧卧位时腋下、两膝及两踝间应衬垫软垫。

俯卧位：主要用于小脑中线附近、四脑室、脑干和脊柱手术，采用该体位时应注意呼吸通畅。

3、设计手术切口。

充分暴露病变的同时应尽可能减少对正常脑组织的牵拉，减少对血管和神经的损伤。

一般应距离病变最近，并使病变尽可能位于深部术野的中央。

应保证皮瓣的血管及神经供应，防止皮瓣缺血坏死或愈合困难，并考虑美容要求。

4、术区消毒。

消毒前首先标画手术切口和邻近的重要功能区位置。

开颅手术多为无菌性手术，故皮肤消毒应格外严格。

消毒后粘贴无菌或抗菌塑料薄膜，可减少感染机会。

手术操作遵循诊疗常规。

切皮前，术者应与麻醉师、护士共同核对患者信息，包括姓名、性别、床号和住院号、诊断，以及病变的侧别和部位是否与切口一致。

(四)术后质控
手术后应对患者床旁监护和治疗，最好入住神经外科监护病房，待病情稳定后再转入恢复期病房。

开颅术后不给强力镇痛剂如吗啡、杜冷丁等。

1. 术后监护
全身麻醉开颅手术后注意病情观察和记录：1、意识状态的变化过程。

2、神经系统症状和体征在手术前后的变化，特别要注意新症状、体征出现。

患者自麻醉状态清醒后，应立即进行全面的神经系统检查，作为估计术后患者基本情况及变化的依据。

3、体温、血压、脉搏和呼吸等生命体征和颅内压变化；4、手术切口情况，有引流管时要观察记录引流量、引流液外观和检验结果。

5、记出入量情况及电解质和酸碱平衡情况，重要器官功能的监测。

2. 手术后体位
麻醉未苏醒以前一定要保证呼吸道通畅和换气充分，常用的方法是侧卧位或仰卧头部转向一侧，以防止舌后坠和误吸。

对于有意识障碍或肢体瘫痪的患者，应当定时翻身。

坐位手术患者，术后仍应半坐位1～2 天。

其他体位手术者，以上半身抬高15°～30°为宜，该体位颅内压比平卧位低，对脑灌注压影响小。

外伤后低颅压状态或慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后，为了便于脑组织复位和血肿腔闭合，常采取头低脚高体位。

颅后窝及颈部手术后，翻身时应采取轴位翻身，防止颈部过度扭曲。

不论何种体位，均应保持患者呼吸道通畅，防止误吸和窒息。

3. 饮食
幕上手术清醒患者，术后第1 天给予流质饮食，第2-3 天改用半流质饮食，然后过渡到普通饮食。

昏迷或幕下手术者，术后禁食1～2 天，以后根据意识和后组颅神经损害情况给予流质口服或鼻饲。

4. 液体和电解质
每日静脉入量，传统上是20～30 ml/ kg ，但这对于连续使用高渗脱水剂者是不足的，要维持足够的水分和电解质入量，补充应用高渗脱水剂后排出的尿量。

尿崩患者应根据出量决定入量。

5. 脱水剂
颅内较大手术后，多有不同程度的脑水肿，所以术后酌情应用脱水药物。

可
选用20%甘露醇、速尿、高渗盐水、10%甘油果糖等。

6. 其他药物
抗生素、抗血管痉挛药、激素、维生素、抗癫痫药物、止血剂、胃黏膜保护剂神经营养药可根据病情选用。

7. 外引流观察和处理
8. 手术切口处理
幕上切口缝线于术后5～7 天拆除，幕下或脊髓手术者术后9～14 天拆除。

营养不良、糖尿病、高龄、接受过深部放射治疗、再次切口等，应推迟1～2 天拆线或间断拆线。

二、颅脑外伤诊治质控
（一）机构要求
开展颅脑外伤诊治的医疗机构需要符合以下标准：
1. 二级以上或具备相应临床能力和条件的医疗机构；
2. 设有神经外科或配备经神经外科规范培训的医师和护士；
3. 配备CT检查设备；
4. 配备床旁监护仪、呼吸机等救治重型颅脑创伤患者的必要设备；
5. 建议设立神经重症监护单元（NICU）。

（二）人员要求
1. 急诊人员要求：人员安排由科主任严格把关，原则上安排高年资住院医师以上人员。

从事神经外科工作未满2年的医师不得急诊独立当班。

进修医师、实习医生不得急诊独立当班。

必须严格执行医院的各项规章制度，坚守工作岗位，不得擅自离岗。

各班医生之间做好交接班。

医务人员团结协作，互相尊重，互相支持。

严格执行诊疗常规，遇疑难重症病例及时向上级医师请示，协助制定治疗方案。

建立各种危重病员抢救技术操作程序以及群发事件抢救预案。

应严密观察患者病情变化，做好各项记录。

对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房。

对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

对于跨科室的多发性损伤病例，本着“首诊负责”原则，积极组织或协助完成相关的医疗处置。

遇到重大抢救，需立即报请科主任和院领导。

凡涉及法律、纠纷或有争议事件的病员，应在不延误救治的同时，及时向有关部门报告。

对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取。