上海市神经外科质控手册(更新)

上海市神经外科质控标准

前言

随着新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现和更新，神经外科这个起步较晚的学科正在朝气蓬勃的发展。如近些年内镜技术的进步，经内镜切除的中线位置肿瘤范围可以向前扩展到前颅底、向后下延伸至C2水平；再如，LVIS支架、Pineline密网支架等介入新材料被批准进入临床使用，在动脉瘤特别是复杂巨大动脉瘤的治疗上新增可供选择的治疗策略；然而不论时代怎么变化，技术如何革新，规范的医学操作和严格的流程管理永远是保证神经外科临床质量的根本。

我国传统的医学教育是老师手把手带教，带教老师操作是否规范很大程度上决定了其所带教学生的操作水平。各地区医院水平的层次不齐也决定其带教老师的水平各有所差。为解决差异性，近年来我国大力推广住院医师规范化培训，虽然经历阵痛期，不可否认取得较大成就。在此基础上，上海市在上海卫计委、上海市医师协会神经外科分会的支持下率先推出神经外科专科规范化培训。神经外科专科规范化培训周期为四年，需要在神经外科各类亚专科进行轮转培训且完成严格的操作考核后方能毕业。神经外科专科培训对神经外科专科医生的规范化操作做出巨大贡献，进一步临床治疗。

严格的流程管理不只是内部的管理，更需要外来的监督。上海市神经外科质控中心成立的目的就是避免由于不规范流程和操作导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。响应上海市卫计委的号召，特编著此《上海市神经外科质控标准》，希望有助于上海市神经外科临床质量的提高。

上海市神经外科质控中心

目录

第一章总则

第二章组织管理

第三章岗位职责

一、科主任职责

二、主任医师、副主任医师职责

三、主治医师职责

四、住院医师职责

第四章临床质控

一、手术质控

（一）各级医师手术权限

（二）术前质控

（三）术中质控

（四）术后质控

二、颅脑外伤诊治质控

（一）机构要求

（二）人员要求

（三）手术室要求

（四）操作规范

三、脑胶质瘤诊治质控

（一）机构要求

（二）人员要求

（三）手术室要求

（四）操作规范

四、自发性蛛网膜下腔出血和动脉瘤诊治质控（一）机构要求

（二）人员要求

（三）手术室要求

（四）设备与配套设备符合标准

（五）操作常规

附件

附件1：中国脑胶质瘤诊治指南

附件2：自发性蛛网膜下腔出血诊治专家共识

附件3：2017年下半年上海市神经外科质控评分表

第一章总则

神经外科重病人多、急诊多、手术风险高，尽管新知识、新理论、新技术、新设备不断涌现，规范的操作和严格的管理永远是保证神经外科临床质量的根本。为此，制定神经外科质控总则如下：

一、本市开展神经外科诊疗业务的单位必须取得本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，且核准的诊疗科目中包括神经外科。

二、目的和意义：避免由于不规范操作和流程导致的不良后果，提高神经外科医疗质量。

三、应用范围：本市开展神经外科业务的各级各类医疗机构（包括公立医疗机构、部队医院、职工医院、社会办医疗机构等）。

四、质控体系：包括基础质控和临床质控。

五、从业医师需有“医师资格证书”和“医师执业证书”。

六、遵循原则：

（一）各级医疗机构开设的神经外科应遵守国家、部委及上海市制定的有关法律法规。

（二）应遵循《神经外科诊疗常规》（中华医学会和上海医学会）及卫生行政部门批准实行的各项规章制度。

第二章组织管理

在医疗机构分管质控工作的领导、质控中心主任及专家委员会、神经外科科主任的领导下开展神经外科的质控工作，由专家委员会制定严格的规章制度和合理的操作常规，明确岗位职责和手术权限。各医疗机构设立专/兼职质控管理人员进行日常质控管理，按照市质控中心制定的要求定期进行自查和接受督查，发现问题及时整改，保证医疗安全和质量。

第三章岗位职责

一、科主任

工作概要：在院长领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作，抓好科室的精神文明建设，充分调动全科各级人员的积极性。

工作职责：

（一）行政工作：定期组织会议，讨论和决定科室重大事项，传达、布置和落实院部、科室的有关规定和任务，重视医疗安全和质量。

（二）规章制度建设：1、制定本科的发展规划，制定年度和阶段工作计划与目标，并组织落实。2、带领全科人员认真执行医院和科室规章制度、岗位职责、诊疗常规，并做好督促、检查、考核工作。3、确定医师轮换、值班、会诊、出诊制度，并负责监督执行。

（三）日常医疗管理：1、平均每周一次以上病区查房，共同研究解决疑难病例的诊治，组织危重病例的抢救。2、严防医疗差错事故的发生。如有差错事故应及时上报并妥善处理。3、每周应坚持参加查房、会诊、手术、门诊等临床具体工作。

（四）临床业务学习：1、组织全科人员学习国内外先进经验，指导开展新技术、新疗法的运用。2、积极鼓励相关人员申报科研课题，及时总结科研成果。

（五）人才培养：1、领导科室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。2、组织并参加临床教学和考核；妥善安排进修、研究生等学习人员的培训。

二、主任医师、副主任医师

工作概要：在科主任领导下，开展医疗、教学、科研工作，督促下属医师的理论和临床技能学习，保障各项医疗质量指标的达成。

工作职责：

（一）日常医疗管理：1、参加病房、门诊、手术、会诊等医疗工作，定期查房（每周至少二次），并亲自参加疑难重症病例的会诊、手术、抢救等工作，参加死亡病例讨论。 2、参加医疗事故的分析、鉴定工作，并提出处理意见和改进措施。

（二）临床业务学习：学习国内外先进医学理论和诊疗技术，开展临床新技术，解决科室疑难技术问题，提高医疗质量和安全。

（三）业务管理：1、审定手术方案，负责危重、疑难患者的手术。2、检查下级医生贯彻执行各项规章制度和各项医疗操作规程的情况，及时提出改进意见。3、审签特殊检查及麻醉药品处方。

（四）教学工作：1、指导主治医生和住院医生做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练，帮助低年资医师提高专业理论和实践操作水平。2、指导