上海市超声质控手册

前言

我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。

2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。

为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。

《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！

上海市卫生局医政处

二○○六年二月

目录

第一章总则 1 第二章医院质控组织管理 2 第三章规章制度 2

一、读图制度 2

二、复核、报告签发制度 3

三、科室学习制度 4

四、病例随访制度 5

五、影像资料管理制度 5

六、仪器设备使用管理制度 6

七、消毒 6

八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10

九、留观记抢救11

十、事故登记制度13 十一、人员考核制度13 十二、质量控制专人负责与自查制度14 第四章岗位职责15

一、行政管理组15

二、医师、技师与护士职责17 第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22

一、超声检查前准备22

二、介入性超声术前准备28

三、超声治疗前准备34

四、超声仪器调节35 第六章规范化报告，记录与信息储存42

一、规范化报告42

二、记录与信息储存45 第七章专业质控要点52

一、学习52

二、上岗证件52

三、规范化操作手法及各脏器标准切面53

四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53

五、资料管理及随访55 附录一相关法律法规56 附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59 附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63 附录四超声检查报告单71 附录五随访72 附录六超声随访表75 附录七超声诊断设备性能情况上报表76 附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77 附录九介入性超声手术志愿书83 附录十超声引导下置管引流术后注意事项84

上海市超声质控手册

第一章总则

超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。为此，制订上海市超声质量控制总则如下：

一、本市使用超声诊断设备的单位必须经本市卫生行政部门批准的医疗机构、未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。

二、从业人员需经国家级或市一级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在上级医院或三级医院超声科连续进修6个月以上的进修证明；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。

三、遵照中华人民共和国医师法规定：超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。

第二章医院质控组织管理

在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。

第三章规章制度

一、读图制度

1．三级及二级甲等医院超声科每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。

2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内容。

3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。

4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。

5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。

6．对二级乙等及以下医院，亦至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平。

二、复核、报告签发制度

目前对疑难病例及特殊病例进行复核，2008年普及配置超声工作站后逐步推行全部病例的复核。

1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。

3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。

5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

三、科室学习制度

1．由教学、科研干事负责安排。

2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题考试。

3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。

4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。

四、病例随访制度

1．由医务干事负责安排。

2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。

3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。

4．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。

5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。

6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学习内容。

五、影像资料管理制度

1．由医务干事与教学、科研干事共同管理全科室影像资料。

2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外外借者必须经科室有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。3．专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。

六、仪器设备使用管理制度

1．订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。

2．专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。

3．每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。

4．新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其他贵重仪器更应注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。5．超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。

七、消毒