上海市超声质控手册
(word完整版)上海市急诊ICU质控手册(年版)
上海市急诊、ICU质控手册（2011年版）上海市急诊ICU质量控制中心二Ｏ一一年十二月前言自2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》在全市各医院下发以来,我市急诊科和ICU 的发展逐步走上了规范化建设的轨道。
按照2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标.各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入,建立了急诊抢救—留观-ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治,大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。
感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动.危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU 在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。
急诊抢救—留观-ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制.目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足,部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。
为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版《上海市急诊、ICU质控手册》进行了修订。
新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的,同时广泛征求了本市急诊、ICU从业人员的意见,并在全市多所医院进行了试行。
新型冠状病毒肺炎防控期间上海市超声质控工作的指导性意见 （第一版）
［参 考 文 献］
［1］ 国家卫生健康委办公厅. 医疗机构内新型冠状病毒感染 预防与控制技术指南（第一版）［EB/OL］. ［2020-0122］. /zhengce/zhengceku/2020-01/23/content_5471857.htm.
［2］ 国家卫生健康委办公厅, 国家中医药管理局办公室. 新 型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）［EB/ OL］. ［2020-02-04］. /zhengce/zhengceku/2020-02/05/content_5474791.htm.
秦茜淼 复旦大学附属华山医院 沈 理 上海交通大学医学院附属新华医院崇明 分院 施仲伟 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王文平 复旦大学附属中山医院 徐智章 复旦大学附属中山医院 肖沪生 上海中医药大学附属龙华医院 薛晓培 上海交通大学附属第六人民医院 俞 清 复旦大学附属中山医院 赵宝珍 海军军医大学附属长海医院
［5］ WS/T 367-2012, 医疗机构消毒技术规范［S］. ［6］ WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infection prevention
and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance［EB/OL］. ［201201-25］. https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125. ［7］ WORLD HEALTH ORGANIZATION. Protocol for assessment of potential risk factors for 2019-novel coronavirus (2019-nCoV) infection among health care workers in a health care setting ［EB/OL］. ［2012-01-25］. https://www.who.int/publications-detail/protocol-for-assessment-of-potential-riskfactors-for-2019-novel-coronavirus-(2019-ncov)-infectionamong-health-care-workers-in-a-health-care-setting.
医院超声科探头清洁消毒制度
医院超声科探头清洁消毒制度
1.目的
防止疾病的交叉感染。
2.依据
《上海市超声质控手册》
3.适用范围超声科
4.职责
4.1 操作医师熟练掌握各种清洁消毒方法，正确操作使用程序。
4.2 值夜班医师每天常规清洁消毒探头一次。
5.内容
5.1 腹部（低频）及浅表（高频）探头
5.1.1 一般用于接触皮肤的探头可用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染，用后弃入专用污物桶内。
5.1.2 疑似肝炎、性病（外生殖器周围检查）等病人，查后除规范处置探头、保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向上，电缆线向下）进行流水冲洗，并用软绒布沾肥皂水擦拭冲净。
5.2 经直肠、阴道内探头
5.2.1 每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后弃人专用污物桶内。
5.2.2 在使用过程中如发生外套破裂、脱落，应立即用 75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦 3 分钟及流动水冲洗 2分钟，吸干
后再加套使用。
5.3 术中探头：每次使用结束后首先按上述“拭、擦、冲”过程处理，然后吸干水滴，2%戊二醛浸泡20分钟（消毒要求）或10 小时（灭菌要求），方可供下一病人使用。
5.4 探头使用结束后及时清洁消毒加以保护，做到每天至少清洁一次。
5.5 其他：一切超声探头均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗;不准用加温煮沸或高压蒸汽消毒。
除极少数探头可以用 75%酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家规定说明书消毒。
超声科质量控制检查记录(2023版)
超声科质量控制检查记录超声科质量控制检查记录1.日期及时间：____________________2.检查人员：____________________3.被检单位：____________________一、器材和设备1.超声仪器型号：____________________2.超声探头型号：____________________3.超声介质和消毒剂：____________________二、仪器校准1.校准日期及结果：____________________2.校准人员：____________________三、质量控制标准1.采用的质量控制标准：____________________2.质控标准的制定依据：____________________四、质量控制检查项目1.操作规范1.1 操作手册内容包括超声仪器的使用方法、清洁消毒方法、影像采集方法等。
检查仪器使用人员是否熟悉并按操作手册执行操作。
1.2 操作规程检查仪器使用人员是否按照标准操作规程进行工作。
1.3 操作培训检查仪器使用人员是否经过相关培训，并获得合格证书或资格证明。
2.影像质量2.1 影像分辨率检查超声仪器的影像分辨率是否满足质控标准要求。
2.2 背景噪声检查超声仪器的背景噪声水平是否在可接受范围内。
2.3 形态学表现检查超声仪器的影像形态学表现是否清晰准确。
3.标定和测量准确性3.1 距离测量准确性检查超声仪器的距离测量准确性是否满足质控标准要求。
3.2 面积测量准确性检查超声仪器的面积测量准确性是否满足质控标准要求。
3.3 速度测量准确性检查超声仪器的速度测量准确性是否满足质控标准要求。
4.帮助功能和图像记录4.1 超声图像存储功能检查超声仪器的图像存储功能是否正常。
4.2 图像记录和标示检查超声仪器的图像记录和标示是否规范准确。
五、检查结论及措施1.检查结论根据以上质量控制检查结果，给出相应的评价（合格、基本合格、不合格等）2.整改措施根据不合格项，提出相应的整改措施，并确定整改责任人和整改时限。
一级医院超声督查内容和要求(修订稿)
超声专业质控督查内容和要求评分表(社区卫生中心)
督查依据：1.法律法规：《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》2.《医学影象学诊疗常规》3.质控中心下发试行的《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声诊断科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查脏器常规切面（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单（试行）》、《质控手册》
*注：1. 超声各检查室门口及诊断仪前方醒目处必须设置标示：“无医学上特殊需要者，一律不作胎儿性别鉴定（检查）”。
无此标示者，质控检查评分一律为“零”分！！
2. 事先通知检查但科主任不出席，且无提供有关资料的负责人员者，一律扣5分。
超声质控操作细则
超声质控操作细则为规范实施超声质控，参照国标《医用超声诊断仪超声源检定规程》JJG 639-1998，结合我单位检测设备，制定《超声质控操作细则》。
1检查、检验、记录1.1清洁消毒每日使用湿软巾和消毒剂进行超声、超声探头和电缆进行清洁和消毒。
1.2 外观检查1.2.1附件齐全，且无影响其电气性能的机械损伤。
1.2.2仪器标识清晰完整。
1.2.3非一次性使用的超声探头应表面光洁，不得有影响正常工作的毛刺和过多的腐蚀斑点。
1.2.4其他辅助用品整洁完备并且在有效期内，如超声耦合剂等。
1.3开机检查1.3.1开关正常，各种功能功能按键（旋钮）预置能量控制器和指示，均满足技术要求，可正常工作。
1.3.2若使用充电电池供电，保证电池电量为75%或以上。
1.3.3时间日期正确。
1.4记录、流程和资质1.4.1使用除颤器时，需要进行使用登记记录，信息至少包括：装备名称、规格型号、使用日期、使用人员；1.4.2需要有超声使用操作规程和除颤器故障应急预案。
2保养、维护、记录2.1至少每月一次进行开机检测、操作检查、放电操作检查及电池保养。
2.2每24个月更换一次电池。
2.3按照设备服务手册，完成该型号特定的预防性维护。
2.4定期更换破损老化的配件。
2.5每半年进行一次电气安全检测，并填写电气安全检测表。
2.6由具有超声的质量与安全控制相关技术资质的人员完成上述工作，并填写维护保养记录。
3性能检测、校准、记录二、输出声强的检定：1将被检仪器预热30min。
2将毫瓦功率计放在工作台上调水干，然后用漏从消声水槽主盖孔缓慢注入除气蒸馏水至水位线处。
3能下声窗保护盖，对透声膜和探头进行洁洁然理后涂耦会剂，使两者紧密结合后，用夹持器将探头固定，并使其在声窗中央位置。
4打开超声功率计预热5分钟。
调节好“平衡调节”，使“平指指示”仪表指针返回零位，使数字是零。
5板检仪器输出黑用最调节“平衡调节”，使“平指指示”仪表指针返回零位，此时数字即为输出声强，并做好记录。
上海市超声质控手册
血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求。 术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。 *注：一切超声探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、 酸性液、碱性液等清洗。不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。除极少数特殊探头可 用 75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。（如：使用甲 醛气体或其他气体熏蒸等） （二）耦合剂 选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材 及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合 剂应为中性（PH=7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至 180℃不变质， 不霉变及不生长细菌。 在介入性超声操作过程中，耦合剂可事先置入手术器械包高压蒸气消毒。亦 可用消毒生理盐水（缺点是易干、易流失）或无菌甘油临时替代。 （三）床单 已知为 1、2 类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉 感染。对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外漏或 引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。 （四）室内消毒 1．一般超声检查室： （1）紫外线消毒 可在中午或下班后进行，每天 1 次。【注：最佳杀菌效果为： λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检测一次消毒器 具的性能。】 （2）擦拭与打扫：每天下班前进行。 （3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用 0.5％洗必泰或 0.5％新洁而灭擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学 品。 （4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。 2．介入性超声室： （1）、（2）、（3）、（4）同上 （5）每周彻底清洁消毒 1 次。可使用 2－3％苯酚、0.5％洗必泰或 0.5％新洁 而灭等。 八、隐私及介入性超声术前告知制度
上海市超声质控手册
前言我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。
超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。
近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。
2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。
为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。
《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。
《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。
《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！上海市卫生局医政处二○○六年二月目录第一章总则 1 第二章医院质控组织管理 2 第三章规章制度 2一、读图制度 2二、复核、报告签发制度 3三、科室学习制度 4四、病例随访制度 5五、影像资料管理制度 5六、仪器设备使用管理制度 6七、消毒 6八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10九、留观记抢救11十、事故登记制度13 十一、人员考核制度13 十二、质量控制专人负责与自查制度14 第四章岗位职责15一、行政管理组15二、医师、技师与护士职责17 第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22一、超声检查前准备22二、介入性超声术前准备28三、超声治疗前准备34四、超声仪器调节35 第六章规范化报告，记录与信息储存42一、规范化报告42二、记录与信息储存45 第七章专业质控要点52一、学习52二、上岗证件52三、规范化操作手法及各脏器标准切面53四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53五、资料管理及随访55 附录一相关法律法规56 附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59 附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63 附录四超声检查报告单71 附录五随访72 附录六超声随访表75 附录七超声诊断设备性能情况上报表76 附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77 附录九介入性超声手术志愿书83 附录十超声引导下置管引流术后注意事项84上海市超声质控手册第一章总则超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。
上海市放射诊断质量控制标准
上海市放射诊断质量控制标准上海市放射诊断质量控制标准上海市放射诊断质量控制中心2019年前言近年来医学影像设备和技术发展很快，普通X线检查、超声、CT、MRI等影像学检查在健康筛查和疾病诊治中的应用已相当普及，已成为健康保健、疾病诊断、疗效评估和随访中非常重要的组成部分和医疗、教学、临床科研不可缺少的公共学科平台。
临床上相当多的诊断和治疗离不开影像学检查的诊断和评估，没有正确和精准的诊断就不可能有精准和合理的治疗。
重视影像学检查的质量在当前影像学检查数量明显增长，适用范围更趋广泛的情况下尤显重要。
肺部小结节的筛查和诊断，如不采用1-2mm的薄层就会对某些病灶漏检。
肝脏和胰腺部位小的肿瘤，CT和MRI检查如不作标准的多期相扫描，均会导致某些病灶的漏检和误诊。
因此影像学检查诊断的规范化和标准化极其重要。
随着信息技术和网络技术的发展及人工智能的不断介入，大数据的共享在医疗健康保健中发挥了重要的作用，对影像学检查的标准化、同质化提出了更高的要求，规范质量标准将有利于充分利用现有的影像学检查设备和人力资源，减少不必要的重复检查和无效检查，提高诊断的精准性和时效性。
规范质控标准和质控检查涉及到建立健全合理的规章制度，人力资源的合理分配和科室管理，一系列的影像学检查规范和评估标准，质量的不断持续改进，特别是教育培训和人员素养的不断提升等诸多方面。
经过上海放射界全体同仁的不断努力和工作，上海放射诊断质控中心成立18年来，已在放射质控工作中积累了不少有益的经验和进行了很多的探索，但距真正的标准化、同质化仍有一定的距离，目前拟定的上海放射诊断质控规范，考虑到目前各级不同等级和类型医院的具体情况，设备配置和开展临床检查项目的不同，仍是比较基础性的规范，特别是在当前信息和网络、人工智能快速发展的情况下仍有相当多的地方有待于进一步改进和完善。
目录第一章国家关于医学影像学的相关法律法规第二章放射科基本配置第三章放射科人员、设备和技术准入要求第四章放射科药品管理规范第五章放射科规章制度第六章放射科检查操作规范第七章医学图像质量控制标准第八章放射科诊断规范与质控标准第九章放射科信息化管理质控规范第十章人工智能在医学影像领域临床应用的质量管理第一章国家关于医学影像学的相关法律法规第一节医学影像相关法律到目前为止，医学影像相关法律级别最高的为《中华人民共和国职业病防治法》，为中华人民共和国主席令第52号，由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议于2011年12月31日通过，自公布之日起施行。
上海市卫生健康委员会关于印发上海市数字医学影像服务质控标准的通知
上海市卫生健康委员会关于印发上海市数字医学影像服务质控标准的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生健康委员会•【公布日期】2023.01.29•【字号】沪卫医〔2023〕7号•【施行日期】2023.01.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市卫生健康委员会关于印发上海市数字医学影像服务质控标准的通知各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构，有关专业质控中心:为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》（国卫办医函〔2021〕392号）、《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》（国卫医发〔2022〕6号）和《关于全面推进本市医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互联互通互认工作的实施意见》（沪卫医〔2019〕27号）、《上海市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施方案》（沪卫医〔2021〕62号）要求，进一步推进本市医疗机构医学影像检查结果的互认共享，规范数字医学影像的临床应用，更好改善人民群众就医体验和保障医疗质量安全，市卫生健康委组织市放射诊断质控中心及相关专家研究制定了《上海市数字医学影像服务质控标准》，现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
上海市卫生健康委员会2023年1月29日上海市数字医学影像服务质控标准一、目的和适用范围为增强患者就医的体验感，减少影像检查结果的等待时间，本市各医疗机构通过“互联网+”等方式向患者开放数字医学影像服务。
为提高数字医学影像质量，保障医疗质量安全，上海市放射诊断质控中心研究制定了上海市数字医学影像服务质控标准（以下简称“本标准”）。
本标准旨在明确服务内容、统一服务的技术、质量标准以规范数字医学影像服务的应用。
本标准仅针对数字医学影像服务，不包含医学影像检查技术、诊断相关内容；各级医疗机构使用的简单二维码影像报告、“云胶片”不在本标准范围。
市超声医学质控分中心考评表
9本专业质ຫໍສະໝຸດ 标准、指标体系、评估方法县（区）每2个年度不得少于1次质控（市级无本专业除外）
11
质控时间，对象及人员表
定期收集质控对象的质控信息，汇总统计，分析与评价，并向质控对象及市卫生计生委反馈质控指标与分析评价结果，提出改进意见
18
定期报表，分析评价结果，改进意见
市超声医学质控分中心考评表
项目
考核内容
分值
提交材料
考核分值
内部组织建设
有固定的工作人员，人员结构合理
2
中心工作人员名单及简介
中心成员分工明确，切实履行岗位职责
2
分工表及岗位职责
组织体系及质控常规工作制度健全
2
组织体系及相关工作制度
质控相关工作
本专业质控的中期（3年）规划和年度实施计划
8
长期规划和年度实施计划
对质控对象质控项目进行追踪监督与指导，确保质控实效
6
追踪监督与指导时间，简要情况
积极组建本专业质控网络，指导县（区）级质控组开展质控工作
11
已建立的市级质控分中心名单及指导情况
年度组织本专业全市范围的质控培训不得少于2次
10
开展全市范围的质控培训时间，地点，培训内容，主讲人及培训人数
按时上报年度工作总结，对本专业质控工作和医疗质量状况提出持续改进意见
6
年度工作总结
其他
主动争取挂靠单位的监督、管理及经费支持
10
相关证明材料
市卫生健康委交办的其他工作（等级评审、医疗技术准入等）
5
上海市放射治疗质控手册
上海市放射治疗质控手册（修订稿）上海市放射治疗质量控制中心二〇〇八年十二月前言放射治疗是利用放射线来治疗恶性肿瘤，放射线在杀灭肿瘤的同时,对正常器官和组织也能产生损伤,其中大部分后期放射损伤是不可逆的。
所以,在进行放射治疗时,要兼顾肿瘤的杀灭和放射性损伤两方面。
放射治疗的质量控制就是要求从业机构制定与本单位所从事的治疗项目相适应的放疗质量保证方案，分工明确，责任到人。
要求从业人员加强责任心，在实施放射治疗的过程中严格遵照操作规程，为患者制定治疗方案、精心设计放射治疗计划、认真验证并准确地执行放疗计划，在照射肿瘤的同时保护肿瘤周围的正常组织和重要器官，以提高肿瘤的局部控制率，减少放射并发症，提高患者的生存质量。
为进一步提高本市医疗机构放射治疗的医疗质量，上海市放射治疗质量控制中心组织有关专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市放射治疗质控手册》，在编写过程中，听取了本市有关主管部门和相关医疗机构专业人员的意见，得到了上海市放射治疗质控中心全体专家的支持和帮助，在此表示衷心感谢。
《上海市放射治疗质控手册》是本市开设放射治疗专业的医疗机构相关从业人员的行为准则，也是本市开展放射治疗医疗活动的质量控制标准。
上海市卫生局医政管理处2008年12月目录第一章总则 (1)第二章放射治疗专业基本要求 (2)一、基本条件二、上岗证制度第三章从业人员资质要求 (4)一、科室架构二、人员资质第四章从业机构设备配置要求 (7)一、医用直线加速器二、近距离放射治疗机三、模拟定位机四、放射治疗计划系统五、绝对放射剂量仪第五章安全与防护 (48)一、安全管理员及其职责二、放疗设备和仪表的检测要求三、安全防护装置四、警示标志五、个人防护六、放射事件防范第六章放射治疗质量保证与控制 (53)一、放射治疗的应用二、放射线的选择三、放射治疗的步骤四、从业人员行为规范五、放疗病史书写规范第七章岗位职责 (58)一、放射肿瘤医师二、放射医学物理师与剂量员三、放射治疗技师四、设备维修工程师第八章规章制度及操作规程 (65)一、规章制度二、操作规程第九章附则及附件 (68)第一章总则为加强对放射治疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射治疗从业人员、患者和公众的健康权益，依照国务院《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、卫生部《放射诊疗管理规定》、《大型医用设备配置与使用管理办法》和《放射工作人员职业健康管理办法》等制定本手册。
上海市超声科规章制度
上海市超声科规章制度第一章总则第一条为规范上海市超声科工作，提高医疗质量和安全保障水平，根据《中华人民共和国卫生健康法》等相关法律法规，制定本规章制度。
第二条上海市超声科工作应当遵循“安全、有效、合理、规范”的原则，依法保护患者的合法权益。
第三条上海市超声科工作范围包括超声检查和诊断、介入性超声检查和治疗、超声导诊等内容。
第四条上海市超声科工作应当以科学技术为基础，不断提升医务人员的专业水平和技术能力，确保医疗质量。
第五条上海市超声科工作应当加强医疗设备的管理和维护，确保设备安全、正常运行。
第六条上海市超声科工作应当加强队伍建设，完善医务人员的培训和考核机制，提高医务人员的素质和服务意识。
第七条上海市超声科工作应当建立健全信息管理系统，加强信息安全保障，确保医疗信息的准确性和保密性。
第二章超声检查和诊断第八条上海市超声科医务人员应当具备相关专业执业资格和经验，依据患者病情和医疗需要进行超声检查和诊断。
第九条上海市超声科医务人员应当遵守超声检查和诊断的操作规程，保证操作技术规范、准确。
第十条上海市超声科医务人员应当对患者进行全面的询问、观察，了解患者病史和症状，做到个性化诊疗。
第十一条上海市超声科医务人员应当认真记录超声检查和诊断过程及结果，确保医疗信息的完整性和可追溯性。
第十二条上海市超声科医务人员应当对超声检查和诊断结果进行合理分析和解释，为患者提供科学、准确的诊断意见。
第十三条上海市超声科医务人员应当与其他科室医务人员密切配合，提供协同诊疗服务，确保患者获得全面、优质的医疗服务。
第三章介入性超声检查和治疗第十四条上海市超声科医务人员应当具备介入性超声检查和治疗的专业技能和经验，依据患者病情和医疗需要进行相关操作。
第十五条上海市超声科医务人员应当严格遵守介入性超声检查和治疗的操作规程，确保操作过程安全、准确。
第十六条上海市超声科医务人员应当在介入性超声检查和治疗过程中保持良好的沟通和协作，确保患者安全和舒适。
三级医院超声质量控制指南110920
三级医院超声质量控制指南（初稿）中国医师协会超声医师分会2011年9月前言自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范化检查工作。
于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。
为进一步提高我国三级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，结合目前实际情况，起草了我国《三级医院超声质量控制指南》。
目的在于规范超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业健康发展。
本草案较系统地阐述了三级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。
《三级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》、《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准(拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委和委员给予了大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢！中国医师协会超声医师分会第一章总则中国医师协会超声医师分会积极推进全国超声行业的建设与发展，为三级医院的超声科与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件，规范操作与科学管理建立符合实际的规章制度及行业参考标准。
为此，制订《三级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《三级医院超声质量控制指南》适用于全国三级医院。
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前言我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。
超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。
近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。
2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。
为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。
《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。
《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。
《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！上海市卫生局医政处二○○六年二月目录第一章总则 1 第二章医院质控组织管理 2 第三章规章制度 2一、读图制度 2二、复核、报告签发制度 3三、科室学习制度 4四、病例随访制度 5五、影像资料管理制度 5六、仪器设备使用管理制度 6七、消毒 6八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10九、留观记抢救11十、事故登记制度13 十一、人员考核制度13 十二、质量控制专人负责与自查制度14 第四章岗位职责15一、行政管理组15二、医师、技师与护士职责17 第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22一、超声检查前准备22二、介入性超声术前准备28三、超声治疗前准备34四、超声仪器调节35 第六章规范化报告，记录与信息储存42一、规范化报告42二、记录与信息储存45 第七章专业质控要点52一、学习52二、上岗证件52三、规范化操作手法及各脏器标准切面53四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53五、资料管理及随访55 附录一相关法律法规56 附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59 附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63 附录四超声检查报告单71 附录五随访72 附录六超声随访表75 附录七超声诊断设备性能情况上报表76 附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77 附录九介入性超声手术志愿书83 附录十超声引导下置管引流术后注意事项84上海市超声质控手册第一章总则超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。
人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。
为此，制订上海市超声质量控制总则如下：一、本市使用超声诊断设备的单位必须经本市卫生行政部门批准的医疗机构、未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。
二、从业人员需经国家级或市一级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在上级医院或三级医院超声科连续进修6个月以上的进修证明；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。
三、遵照中华人民共和国医师法规定：超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。
第二章医院质控组织管理在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。
建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。
科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。
第三章规章制度一、读图制度1．三级及二级甲等医院超声科每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。
2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内容。
3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。
4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。
促进相互交流，提高诊断质量。
5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。
6．对二级乙等及以下医院，亦至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平。
二、复核、报告签发制度目前对疑难病例及特殊病例进行复核，2008年普及配置超声工作站后逐步推行全部病例的复核。
1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。
2．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。
3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。
发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。
4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。
发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。
5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。
6．复核医师应在报告单上签名。
三、科室学习制度1．由教学、科研干事负责安排。
2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题考试。
3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。
4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。
四、病例随访制度1．由医务干事负责安排。
2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。
3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。
4．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。
5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。
6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学习内容。
五、影像资料管理制度1．由医务干事与教学、科研干事共同管理全科室影像资料。
2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。
本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外外借者必须经科室有关负责人签字同意。
签字人必须定期催还。
3．专人负责影像资料管理。
进行分类、保管、外借及催还存档。
六、仪器设备使用管理制度1．订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。
2．专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。
3．每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。
4．新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其他贵重仪器更应注意保护使用。
使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。
5．超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。
七、消毒（一）探头常规探头：一般用于接触皮肤的探头必要时可用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。
疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，查后除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向上，电缆接线在下，避免进水）以软绒布沾肥皂水拭冲多次。
直肠内探头、阴道内探头：每日在使用结束后清洁保存。
每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。
在使用过程中如发生外套破裂、脱落，应即用75％酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。
直肠、阴道等腔内探头所用耦合剂需经灭菌处理。
食道内探头：在每次使用结束后首先按上述“拭、擦、冲”过程处理。
然后吸干水滴，2％戊二醛浸泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。
方可供下一病员使用。
血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求。
术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。
*注：一切超声探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。
不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。
除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。
（如：使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）（二）耦合剂选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。
耦合剂应为中性（PH=7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。
在介入性超声操作过程中，耦合剂可事先置入手术器械包高压蒸气消毒。
亦可用消毒生理盐水（缺点是易干、易流失）或无菌甘油临时替代。
（三）床单已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。
对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外漏或引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。
（四）室内消毒1．一般超声检查室：（1）紫外线消毒可在中午或下班后进行，每天1次。
【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。
每半年检测一次消毒器具的性能。
】（2）擦拭与打扫：每天下班前进行。
（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。
可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。
禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。
（4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。
2．介入性超声室：（1）、（2）、（3）、（4）同上（5）每周彻底清洁消毒1次。
可使用2－3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。
八、隐私及介入性超声术前告知制度1．超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。
2．超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。
未达到上述标准要求的医院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅附录三）。
3．凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；作女性乳房检查者或作经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。