糖尿病人生存质量特异性量表

糖尿病人生存质量特异性量表

姓名：年龄：性别：文化程度：

婚姻状况：职业：

下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”，根据您近两周的感受，在相应的条目下打钩，每题只打一个钩。

一、糖尿病对生理功能的影响

1、总的来讲，糖尿病对您的健康损害有

多大？

根本没有损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害

2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛

等身体不舒适的感受吗？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

3、您是否感觉看东西越来越困难？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

4、视力的下降对您的日常生活有多大影

响？

根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响

5、身体不适的感觉对您的生活有多大干

扰？

根本没有干扰有点干扰有干扰（中度）很干扰极干扰

6、你是否感觉听清别人讲话越来越困

难？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

7、听力的下降对您的日常生活有多大影

响？

根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响

8、您是否常感到胸痛，胸闷和心悸吗？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

9、您是否感到皮肤和脚很容易感染？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

10、皮肤和脚的感染对您的生活有多大

影响？

根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响

11、您是否觉得对外界事物的反应能力下

降了？

根本没有下降有点下降下降了（中度）下降很大下降极大

12、您是否感觉饥饿？根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

二、心理维度

1、糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦

和不变吗？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

2、您是否经常想糖尿病对您意味着什

么？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

3、您是否担忧您会突然死掉？根本不担忧偶尔担忧担忧（一半时间）经常担忧总是担忧

4、饮食控制是否使您感到烦恼？根本没烦恼偶尔烦恼烦恼（一半时间）经常烦恼总是烦恼

5、定期自测尿糖或到医院检查血糖使您

感到麻烦吗？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

6、您对您目前的治疗效果满意吗？根本不感到麻烦偶尔感到

麻烦感到麻烦

（约一半时间）

经常感到

麻烦

总是感到

麻烦

7、您是否因糖尿病而感到紧张或拘促不

安？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

8、您对您目前的治疗效果满意吗？极满意很满意满意（中度）很不满意极不满意

9、您是否相信您能战胜疾病的困扰？根本不相信有点相信相信（中度）很相信及相信

三、社会关系维度

1、总的来说，糖尿病对您的人际关系是

否损害？

根本没有损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害

2、您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌

弃？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

3、糖尿病对您在家里或单位上的地位和

作用有影响吗？

根本没有影响有点影响有影响（中度）很影响极影响

4、您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？根本不交流偶尔交流交流（约一半时

间）

较经常交

流

一直交流

四、治疗维持度

1、您服药后是否有过过敏、恶心等药物

不良反应？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

2、您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血

糖反应吗？

根本没有偶尔有有（约一半时间）经常有总是有

3、饮食控制对您的生活方式或生活习惯

有多大限制？

根本没有限制有点限制有限制（中度）很限制极限制2、