胎盘早剥与前置胎盘

前置胎盘

【病史采集】

定义：妊娠满28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。

1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；

2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；

【体格检查】

1．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；

2．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。

【辅助检查】

1．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；

2．器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；

3．特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为部分性前置胎盘。

【诊断及鉴别诊断】

根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查即可确诊，需注意与下列疾病鉴别：

1．胎盘早期剥离；

2．帆状胎盘前置血管破裂；

3．胎盘边缘血窦破裂；

4．宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。

【治疗原则】

1．配血备用，必要时抢救休克；

2．期待疗法，适用于妊娠<34周或胎儿体重估计<2000g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；

3．适时终止妊娠

（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；

（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>37周、胎儿存活者；

4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；

5．纠正贫血、预防感染。

胎盘早期剥离

【病史采集】

定义：妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或是全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

1．妊娠晚期腹痛及阴道流血症状；

2．部分病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，宫腔骤然减压史；

3．常并发于妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。

【体格检查】

轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期，有时体征与症状均不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；重型者以内出血为主，症状体征较为明显。

1．全身检查：失血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；

2．产科检查：呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫底随着胎盘后血肿之增大面上升，子宫>妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过胎盘1/2或以上者，胎儿多已死亡，故胎心音多已消失。

【实验室检查】

1．化验检查：血、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发DIC，故必须作DIC筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验；

2．器械检查：B型超声检查；重点测胎盘厚度及监测胎盘后血块形成情况。

3．特殊检查：必要时进行胎心监护。

【诊断与鉴别诊断】

根据妊娠晚期腹痛、阴道流血病史，通过腹部检查、B超检查及产后胎盘检查等可确诊胎盘早期剥离，应与以下疾病鉴别：

1．前置胎盘；

2．子宫破裂；

3．胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。

【治疗原则】

1．纠正休克，休克状态者应积极补充血容量，尽快改善患者状况，输血必须及时，尽量输用新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；

2．及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。

（1）经阴道分娩：适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者；

（2）剖宫产：适用于重型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎儿宫内窘迫者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶化者，以及破膜引产后产程无进展者；

3．防治产后出血：应用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、若发现为子宫胎盘卒中，经保守治疗后，子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，应在输入新鲜血液的同时行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；

4．积极防治DIC：输新鲜血、血小板浓缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝素和抗纤溶剂；

5．预防肾功能衰竭：监测尿量，适时使用20%甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，CO2结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。