前置胎盘与胎盘早剥

〉 病理有助于明确诊断。
治疗
剖宫产术前评估： 1、根据胎盘位置及植入情况制定合理手术方案。 2、术前充分告知手术风险，签好子宫切除知情同意书。 3、充分备血。 4、联合麻醉科、ICU及新生儿科共同救治。 5、确保手术期间的止血药物和用品，如前列腺素类、止血 海绵等。
手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐孕36周 后手术。伴反复出血症状的促肺后提前终止妊娠。
〉 实验室检查：主要检测孕妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质 等。凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，便及时发现DIC。
并发症
〉 弥漫性血管内凝血（DIC） 〉 产后出血 〉 急性肾功能衰竭
治〉疗只要诊断胎盘早剥，应立即收住院治疗。
〉 根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口 开大情况、胎儿宫内状况等决定。
〉 6、孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥II级以上，建 议尽快、果断剖宫产术。
〉 7、分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产 程无进展，应尽快剖宫产。
〉 8、近足月的轻度胎盘早剥，病情可能随时加重， 应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
保守治疗
〉 1、孕32-34周0-I级胎盘早剥者，可予以保守治疗。 〉 2、孕34周前需予糖皮质激素促胎肺成熟。 〉 3、孕28-32周，及<28周的极早产孕妇，如为显性
出判断。
胎盘植入的诊断
〉 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀 胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入。提示意义：子宫肌层变薄 （<1mm），胎盘和子宫分界不清。
〉 MRI诊断：清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁 侵犯情况，提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。
阴道出血、子宫松弛，孕妇及胎儿状态稳定时，促 肺同时考虑保守治疗。 〉 4、分娩时机应权衡孕妇及胎儿风险后再决定。 〉 5、保守过程中，密切超声，监测早剥情况。一旦 明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿

并发症的处理
〉 产后出血：促宫缩药物，血制品，压迫止血，动脉结扎，动脉栓塞， 子宫切除等。
前置血管
〉 指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管归为前置胎盘范畴。 〉 典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。 〉 前置血管发生破裂——胎儿失血——胎儿窘迫，死亡率极高。 〉 先露部压迫血管影响血供——危及胎儿生命。孕妇一般没有生命危险。
诊断
〉 产前诊断前置血管十分困难。 〉 超声是主要手段。 〉 阴道彩超：发现脐带插入的位置较低，有助于诊断。 〉 产时识别要点：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道
治疗
〉 手术方式：建议择期剖宫产。 后壁或前侧壁——子宫下段剖宫产术 前壁植入——子宫体部剖宫产术
胎儿娩出后，据出血量、植入程度、生育要求及病情决定处理方式，包括 子宫切除术及保守治疗。
子宫切除术
〉 适应症：植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内 大量出血（数分钟内出血>2000ml）及保守治疗失败者。
期待治疗
5、宫颈环扎术：止血及改善预后效果不肯定，无足够证据（III-D）。
6、保守治疗过程中阴道大出血的预测：①宫颈管长度：34周前测，如 <3cm，风险增加。如胎盘较厚（>1cm），产前出血、胎盘粘连、植 入及手术风险增加。②胎盘边缘出现无回声区：出现突然大出血的风 险是其它10倍。③凶险型前置胎盘：常伴植入、产后严重出血，子宫 切除率明显增高。
〉 严重并发症：强调多学科联合治疗。DIC——重点补充血容量及凝血 因子，改善休克同时终止妊娠。肾功能不全——尿量<17ml/h予利尿 剂，监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时透析。
临床特征
0级 胎盘后有小凝血块，但无临床症状
I级 阴道出血；可有子宫压痛和子宫强直性收缩；产妇无 休克发生，无胎儿窘迫发生
可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫发生 II级
可能有外出血；子宫强直性收缩明显，触诊呈板状； III级 持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%
的产妇有凝血功能指标异常
流血，同时胎心率变化。
治疗
〉 产前明确诊断，具备母儿抢救条件机构，34-35周，及时剖宫产终止。 〉 若发生，胎儿存活，立刻剖宫产终止。
胎儿已死亡，则阴道分娩。
胎盘早剥的分类
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥
离。
〉 显性剥离 〉 隐性剥离 〉 混合性出血
胎盘早剥的分级
分级
剖宫产术
备注：1、如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。但严重的 胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。
2、应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。
3、缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。
4、如伴其他异常，如横位等可行剖宫产术。
终止妊娠
〉 5、胎儿存活，显性出血，宫口开大，经产妇，一 般情况好，估计短时间能分娩，人工破膜后阴道分 娩。（分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫高、宫 缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎 儿宫内状况，并备足血制品。）
（一）纠正休克：监测生命体征，输血、补液—— 维持血液循环的稳定，DIC表现——尽早纠正凝 血功能障碍，HB——100g/L，血细胞比容—— 30%，尿量——3ml/h。
（二）监测胎儿宫内情况：持续监测胎心。外伤史 孕妇，疑早剥——至少行4h监护，以早期发现。
阴道分娩
终止妊娠
胎儿已死亡 胎儿存活者
〉 文献报道，立即切除子宫的患者死亡率5.8%-6.6%，试图保留子宫的 患者死亡率12.5-28.3%。无生育要求可作为参考指征。
〉 子宫切除术类型：推荐子宫全切术。
保守治疗
生命征平稳、出血量不多、植入范围小者 1、保守性手术：局部缝扎止血（8字、间断环状、B-Lynch、压迫
止血）。剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后配合甲 氨蝶呤或栓塞治疗。产后随访，抗生素，加强宫缩，阴道出血， 感染征象等。 2、药物治疗：甲氨蝶呤、米非司酮等。 3、栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管作用不明确，需进一步研 究。
前置胎盘与胎 盘早剥
前置胎盘的定义
〉 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。
〉 妊娠28周后，胎盘若附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位 置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘的分类
〉 按胎盘边缘与宫颈内口的关系： 〉 1、完全性前置胎盘：完全覆盖（或称中央性前置胎盘） 〉 2、部分性前置胎盘：部分覆盖 〉 3、边缘性前置胎盘：边缘达到内口，但未超过内口 〉 4、低置胎盘：边缘距宫颈内口的距离<20mm
活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。密切监测孕妇生命体征及阴 道流血，胎儿心率、胎动、监护及胎儿生长发育。 1、一般处理：卧床，建议侧卧，绝对卧床休息。血止后可适当活动。 2、纠正贫血：Hb>110g/L，血细胞比容>30%。 3、止血：有早产风险，酌情宫缩抑制剂，赢得促肺。 4、糖皮质激素：妊娠<34周。（参考早产指南）
〉 腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清，子宫大小符合妊娠周数。胎位 清，先露高浮或伴胎位异常。
临床表现
〉 阴道检查：超声确定胎盘位置，如明确，不必阴道检查。如必须通过 阴道检查明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可急行剖宫产 的条件下进行。禁止肛查。
〉 辅助检查：经阴道超声，准确性明显高于经腹，并具安全性（证据等 级：II-2A）；MRI检查，怀疑胎盘植入。
阴道分娩
适用于：边缘性前置胎盘、低置胎盘，枕先露，出血少，无头盆不称和 胎位异常。
部分性前置胎盘，宫口已扩张，短时间可分娩，有条件的医疗机构，备 足血源，严密监测下可试产（II-A）。
治疗
（三）抗感染治疗： 期待治疗中筛查感染与否，预防使用抗生素。终止妊娠后预防使用。
前置胎盘合并胎盘植入
〉 发生率1-5%，随剖宫产次数增多而明显增高。 〉 对无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性。 〉 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做
胎盘前置状态的随访
〉 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”发生变化，最终诊断取决于 妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。
〉 妊娠18-23周时胎盘边缘达到但未覆盖（0mm），持续胎盘前置状态 的可能性基本为零。
〉 如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘发生率40-100%。
前置胎盘的治疗
〉 治疗原则为：止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。 （一）期待治疗：适用于<34周，胎儿体重<2000g，一般情况好，胎儿存
终止妊娠
1、紧急剖宫产：出现反复大量出血甚至休克者，果断终止妊娠，无需考 虑胎儿情况；期待治疗中出现胎窘等产科指征，可存活，急行手术； 临产后诊断的部分或边缘性，出血量多，短时间不能分娩，急行手术。
终止妊娠
2、择期终止妊娠：目前处理前置胎盘的首选。 无症状合并胎盘植入——36周后 无症状的完全性前置胎盘——达37周可考虑 边缘性前置胎盘——满38周可考虑 部分性前置胎盘——据胎盘覆盖宫颈内口情况
发生胎盘早剥的高危因素 胎盘早剥可能与下列因素有关： 〉 血管病变：高血压是最常见原因 〉 机械因素 〉 子宫内压力突然下降 〉 子宫静脉压突然增高：仰卧综合征 〉 母亲吸烟、营养不良、吸毒、高龄多产 〉 有胎盘早剥史，再次妊娠时复发者，约有10%。 〉 接受辅助生育技术助孕 〉 不明原因的胎盘早剥
凶险性前置胎盘
前置胎盘的高危因素
〉 流产史，宫腔操作史，产褥期感染史 〉 高龄 〉 剖宫产史 〉 吸烟 〉 双胎妊娠 〉 28周前胎盘前置状态等
临床表现
〉 病史：典型症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道 流血。
〉 体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血—贫血貌； 急性大量出血—失血性休克。
早期表现
〉 常常是胎心率首先变化，宫缩后子宫迟缓欠佳。
〉 触诊：子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎 位触及不清。
〉 胎心率改变或消失，胎盘早剥III级病情凶险，可迅速发生休克、凝血 功能障碍甚至多器官功能损害。
临床表现及诊断
〉 典型症状：阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。 〉 出血特征：陈旧性不凝血。 〉 绝大多数发生在孕34周以后。 〉 往往胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。 〉 后壁胎盘的隐形剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压
痛可不明显。 〉 80%胎盘早剥被误诊为先兆早产 〉 胎心监护有警示意义 〉 部分早剥伴宫缩，但频率高、幅度低，间歇期不能
辅助检查
〉 超声检查：B超可协助诊断率为20%~25%，故不能完全依赖B超检查， 一定要结合临床体征全面考虑，不可盲目排除胎盘早剥。
〉 胎心监护：判断胎儿宫内状况。早剥可出现基线变异消失、变异减速、 晚期减速、正弦波及胎心缓慢等。