关于印发黄岩区未成年人医疗保险试行办法的通知

关于印发黄岩区未成年人医疗保险试行办法的通知
关于印发黄岩区未成年人医疗保险试行办法的通知
黄政发〔2008〕58号
台州市黄岩区人民
政府文件
黄政发〔2008〕58号
于印发黄岩区未成年人医疗保险试行办
法的通知
各乡、镇人民政府、街道办事处，区政府直属各单位：
《黄岩区未成年人医疗保险试行办法》已经区政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

二○○八年八月二十四日
黄岩区未成年人医疗保险试行办法
第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城乡未成年人的医疗需求，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发【2006】45号）、市政府《关于推行城镇居民医疗保障制度的意见》
（台政发【2007】42号）等文件精神，结合黄岩实际，制定本办法。

第二条建立区未成年人医疗保险制度的原则
（一）坚持制度全覆盖，对现有基本医疗保险覆盖范围以外的其他城乡未成年人作出医疗保障制度安排；
（二）坚持基本保障，重点是保大病，保障标准和方式与本区经济社会发展水平相适应；
（三）坚持权利和义务相对应和个人自愿原则，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制。

第三条未成年人医疗保险制度的实施，由区政府统一规划，各部门协作实行。

第四条区人劳社保部门和区卫生部门分别主管城镇和农村未成年人的医疗保险工作，其主要职责是：
（一）负责全区未成年人医疗保险相关政策的制订修改、组织实施、宣传发动、政策解释、监督管理等工作。

（二）负责未成年人医疗保险业务的承保、审核、
结算、统计、财务报表、基金运行分析、计算机网络管理等具体业务工作。

（三）负责对定点医疗机构相关业务的稽核、检查和考核等有关工作。

第五条区教育行政部门负责做好各类学校学生参加未成年人医疗保险的组织发动工作，指导与督促各类学校落实学生参保工作。

乡镇、街道负责办理户籍在本乡镇、街道且未在学校、幼儿园参保的未成年人医疗保险参保登记、缴费工作，并列入各有关乡镇、街道的年度工作目标考核内容。

第六条区未成年人医疗保险办法的参保对象。

（一）黄岩区经有关部门批准的公办或民办学校及幼儿园的在册学生。

（二）黄岩户籍已满3个月未满18周岁且未入本区学校、幼儿园就读的未成年人。

以上两类人员分别按照学籍和户籍划分为城镇未成年人和农村未成年人。

第七条未成年人医疗保险费，按照个人缴费为主、
财政补助相结合的原则征缴。

按照城镇和农村的对象划分缴费，分别和城镇居民医疗保险基金和新农合医疗基金合并运行。

第八条在校、幼儿园学生参加未成年人医疗保险以学校、幼儿园为单位办理缴费登记。

其他未成年人以户为单位办理缴费登记，且必须整户参保。

城镇未成年人缴费标准为每人每年180元，其中：个人缴纳80元，财政补贴100元。

农村未成年人缴费标准为每人每年135元，其中：个人缴纳80元，各级财政补贴55元。

第九条对于经民政和残联部门确定的城镇未成年人中城镇低保对象、“三无”人员、残疾等级为一至二级的残疾人等，其个人缴费部分在财政和残疾人保障金中列支补贴。

对于经民政和残联部门确定的农村未成年人中农村五保、低保和特困残疾人等，其个人缴费部分根据户籍划归不同的乡镇（街道），按照区政府确定的低保比例，由区政府和乡、镇人民政府、街道办事处进行补贴。

第十条未成年人医疗保险费按年收缴。

每年12月10日为次年保费缴纳截止期。

学校、幼儿园必须在每年的10月1日前将下一年度的保费一次性划入基金
专户，经办机构在每年的11月1日前将代收的基金划入区财政专户。

各乡镇、街道必须在每年的11月15日前将征收的保费一次性划入基金专户，经办机构在每年12月15日前将代收的基金划入区财政专户。

学校、幼儿园的学生在2008年首年，征缴一年零四个月的保费，以保持与原参加商业保险的连贯性。

第十一条参保人员在规定时间内缴费后，即可在次年度内（1月1日至12月31日）享受规定的医疗保险待遇。

2008年首年征收一年零四个月保费的，从2008年9月1日开始享受规定的医疗保险待遇。

参保人员缴费后中断或终止本医疗保险的，其所缴的费用不再退还。

并且今后重新参保时，需在缴费后的次年推迟6个月开始享受规定的医疗保险待遇。

第十二条城镇居民未成年人和农村居民未成年人，所征收的缴费按照对象的划分，分别并入城镇居民医疗保险基金和新农合医疗基金运行。

并且由经办机构为参保人向中国人寿保险股份有限公司台州市黄岩支公司投保，参保人为被保险人。

被保险人发生医疗费用时，保险公司按有关协议要求及时做好服务和支付工作。

未成年人医疗保险各项基金实行财政专户管理，由区财政
局分别设财政专户，并及时拨付专项经费，确保经办机构统筹报销使用。

财政、审计部门应当定期对未成年医疗保险各项基金的筹集、管理和使用情况进行监督审计。

第十三条凡符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省职工基本医疗保险医疗服务项目目录》、《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》及省劳动保障厅《关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知》（浙劳社医〔2002〕23号）和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（浙劳社医〔2007〕171号）中的下列医药费用列入未成年人医疗保险基金报销范围：
（一）参保人员在定点医疗机构门诊所发生的药品费用；
（二）参保人员在定点医院住院治疗及恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、失代偿期肝硬化、血友病、系统性红斑狼疮、精神分裂症等八种特珠病种的特定门诊医药费用。

（三）参保人员因意外伤害在定点医疗机构发生的
医疗费用。

第十四条不列入未成年人医疗保险基金报销范围的医疗服务项目：
（一）《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以外的一切医疗费用。

（二）《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中“限定支付”范围以外、以及“限生育”、“限工伤”的医疗服务项目和医用材料。

（三）其它
1、因挂床住院或冒名顶替住院等行为所发生的医药费用；
2、因怀孕、流产、堕胎、分娩（含难产）、计划生育后遗症及采取其他计划生育措施所需的一切费用；
3、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；
4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
5、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗
殴、酗酒、服毒、交通事故、医疗事故、工伤、有偿服务的意外伤、第三者造成伤害及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用；
6、出国出境期间所发生的一切医药费用；
7、其他按规定不予报销的费用。

第十五条不列入未成年人医疗保险基金报销范围的药品：
（一）《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知》（浙劳社医〔2002〕23号）和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（浙劳社医〔2007〕171号）中所列以外的所有药品；
（二）《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中“限定支付范围”以外以及“限工伤保险”的所有药品。

第十六条未成年人医疗保险住院支付标准。

参保人员每次住院就医治疗，医保基金支付设置起付标准，每个医保年度设置最高支付限额，支付范围内的医疗费用由基金与个人共同负担。

（一）参保人员在定点医疗机构住院就医，起付标准为：乡镇级定点医疗机构为300元，区级定点医疗机构为400元，市级定点医疗机构为500元，其他定点医疗机构均为800元。

同一年度内（以出院日期为准）二次以上（含二次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低50%。

（二）参保人因疾病或意外伤害住院按以下标准进行支付。

年度支付范围内医疗费用支付限额8万元，支付范围内一年度医疗费用按以下比例支付：
起付标准至20000元，支付60%
20001至30000元，支付70%
30001至60000元，支付80%
60001至最高支付限额，支付90%
（三）参保人员转外地定点医疗机构就医，其符合未成年人医疗保险基金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：转省外定点医院自负5%，转省内非定点医院自负10%，省外非定点医疗机构自负20%。

转非定点医疗机构就诊的必须是当
地医保定点的三级医疗机构。

（四）凡患八种特殊疾病的参保人员需门诊治疗的，可持二级或二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明，以及填写有关表格向经办机构提出申请，经办机构备案后，其特殊病种门诊医药费用可以列入基金报销范围。

患特殊病种的参保人员，其门诊医药费用（不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用）按住院报销标准进行报销。

第十七条未成年人医疗保险门诊支付标准。

参保人员因疾病或意外伤害发生的门诊医疗费用分别按以下标准支付。

（一）参保人因疾病产生支付范围内的门诊医疗费用按照《黄岩区新型农村合作医疗管理办法》规定的门诊医、药费用报销20%,中药饮片报销25%，全年普通门诊累计最高报销额为300。

（二）参保人员因意外伤害发生支付范围内的门诊医疗费用每次扣除100元免赔额后按80%报销，全年
累计最高支付限额1万元。

第十八条未成年参保人身故及残疾保障按以下标准进行支付：在保险期限内,未成年参保人因疾病(首次投保实行三个月的免责期)导致死亡的,支付身故保险金1万元。

被保险人在有效保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起一百八十日内同一原因身故的，或因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，按照1万元保险金额给付身故保险金。

在保险有效期内,参保人遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险给付比例表》规定，按最高支付限额1万元所对应的比例支付。

人身保险残疾程度与保险金给付比例为
残疾
一级二级三级四级五级六级七级等级
最高
100%75%50%30%20%15%10%给付
比例
第十九条未成年人医疗保险缴费标准和待遇支付
标准，由区劳动和社会保障部门和区卫生部门根据地方经济发展和未成年人医疗保险各项基金收支情况适时调整，报经区人民政府批准后公布执行。

第二十条原《黄岩区城镇居民医疗保险办法》和《黄岩区新型农村合作医疗管理办法》中关于未成年人医疗保险的各项规定，自本办法生效以后按本办法规定执行。

第二十一条本办法由区人劳社保部门和区卫生部门负责解释。

第二十二条本办法自2008年9月1日起试行。