动脉瘤夹闭术知情同意书

_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颅内动脉瘤夹闭术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容．如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
动脉瘤是由于动脉壁异常改变产生的瘤样突起。先天动脉发育异常或缺陷以及胚胎血管残留等先天因素，动脉硬化，感染或外伤，加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及血栓栓塞造成。
如果不治疗，动脉瘤破裂出血常导致病人残疾或死亡，幸存者仍可再次出血。
动脉瘤的治疗方法很多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭仍是首选方法。手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运；夹闭瘤颈后，术中即可检查手术效果。
13）术后必要时进行气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、重症监护等，费用较高；
14）因病灶或患者健康的原因，终止手术。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）术中动脉瘤破裂，引起大出血、休克、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），导致生命危险；
2）术中急性脑膨出或脑肿胀不缓解，有去骨瓣减压的可能；
6）动脉瘤夹闭不完全，致残留、复发、再出血；动脉瘤夹脱落，需再次手术夹闭动脉瘤；
7）术后出现颅内血肿、恶性脑水肿，必要时再次进行开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观；
8）术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗死、昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍、下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫等；
9）丘脑下部损伤，致长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水／电解质紊乱，严重时可有生命危险；
10）术后如继发脑积水，需要进行分流手术；
11）术后感染、伤口不愈合、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需进行二次手术修补；
12）其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染或梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞等，严重者可死亡；
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
动脉瘤夹闭术知情同意书
____________医院
动脉瘤夹闭术知情同意书患者源自名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的脑动脉患有动脉瘤，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
3）术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛，出现嗅觉减退或丧失、视力下降或失明、视野损害、眼睑下垂、斜视、复视、声音嘶哑、饮水呛咳、耸肩无力、吞咽困难；
4）术中发现动脉瘤无法夹闭，改行包裹术或其他手术方式；
5）术中邻近重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失明、失语、癫痫发作、精神智力障碍等；