手术讲解模板：后交通动脉瘤夹闭术

手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
再向内侧切开视神经上的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，放出脑脊液。 后交通动脉瘤的显 露，至此已很充分（图4.4.2.1-22）。至于是否将Liliequist膜打开视情况而 定。打开此膜可放出大脑脚间池的脑脊液，更有利于脑的回缩， 但如有出血可进入脚间池，一般不需将此膜切开。
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概述：
后支；后组供应丘脑底部核团（Luys体）。 这些动脉之间不互相沟通，损伤后可造成 供血区梗塞。 后交通动脉瘤多发生于颈内动脉与后交通 动脉交界处的远侧角，但亦可发生于后交 通动脉与脉络膜前动脉之间的颈内动脉壁 上，还有极少数（4.6%）动脉 瘤发生于后交通动脉本身，或后交通动脉 发出点的近侧
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概述： 角处（图4.4.2.1-4）。后交通动脉瘤影 像学表现见图4.4.2.1-5。
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适应证： 后交通动脉瘤夹闭术适用于：
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适应证： 1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于 Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内 进行手术。
手术步骤：
翼点软组织的解剖与其他部位的头皮不同， 在头皮与颅骨之间有颞肌相隔。颞浅筋膜 的前1/4分成两层，浅层只含脂肪、面神 经的颞支（支配额肌）和大的颞静脉；深 层覆盖颞肌，并含有颞深静脉和动脉。如 果在帽状腱膜下层分离头皮瓣至显露出额 骨颧突，约有30%的机会损伤面神经的额 支，导致一侧额肌瘫痪。
手术步骤：
额颞部弧形切口，起自耳前上方1cm处， 与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方， 终于矢状线旁1～2cm（图4.4.2.1-7）， 切口完全隐于发际内。注意勿伤及颞浅动 脉的主干和面神经支配额肌的分支。
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手术步骤：
2.翻转头皮-帽状腱膜瓣
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手术步骤：
因此，当翻开头皮-帽状腱膜瓣至颞肌的 前1/4时，应按（图4.4.2.1-8）所示切开 颞肌浅筋膜和骨膜，连同头皮瓣一起翻开 至额骨颧突，这样可望保全面神经颧支 （图4.4.2.1-9）。沿额骨颧突后缘切断 颞肌（图4.4.2.1-10）。然后将颞肌向下 推向颧弓达颅中窝底平面（图4.4.2
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概述：
通动脉瘤的病人中发现，60%的病人颈动 脉造影时可显示 同侧的大脑后动脉，手术中发现6%的病人 病侧的后交通动脉粗大，成为大脑后动脉 的主要供血者。在这种情况下连同动脉瘤 一起夹闭后交通动脉可造成不良后果。 后交通动脉本身发出很多穿动脉，其前组 供应下丘脑、丘脑腹侧部、视束的前1/3 和内囊
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术前准备： 6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。
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手术步骤： 通常经翼点入路。Yasargil对此入路作了 详细描述，为很多神经外科医生所采用。 以右侧入路为例，现将其步骤介绍如下。
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手术步骤： 1.头皮切口
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手术步骤：
分开外侧裂时所遇到的介于额叶和颞叶之 间的小静脉可予以电凝切断，不会发生不 良后果。如果脑回缩后致颞极离开中颅窝 前壁，此时外侧裂浅静脉有2～3条汇入蝶 顶窦的桥静脉被牵拉，撕脱后止血困难， 应注意保护，切断后一般不致发生不良后 果。在视神经外侧可找到颈内动脉，向远 侧追寻即可找到动脉瘤。
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手术步骤：
孔用铣刀向相迎方向开小槽（图4.4.2.113）。用线锯将其连通（图4.4.2.1-14）。 第2孔和第3孔间，第3孔和第4孔间均用线 踞连通，第1孔与第4孔之间用微型钻磨开， 骨片即可游离取下（图4.4.2.1-15）。
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手术步骤：
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手术禁忌： 1.后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒 死状态（Ⅴ级）者。
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手术禁忌： 2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑 水肿者，手术可延期进行。
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手术禁忌： 3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖 尿病、肾脏病、肺部疾病等，ห้องสมุดไป่ตู้能耐受开 颅手术者。
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手术步骤：
，此时即有脑脊液缓缓流出，耐心吸引， 直至可看到视神经，打开视交叉前池和颈 动脉池放出脑脊液；④切开外侧裂处的蛛 网膜，引流出外侧裂池中的脑脊液，然后 逐步向内侧敞开外侧裂，直至将颈动脉池、 视交叉池、终板池都切开，放出脑脊液。
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手术步骤：
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术前准备： 1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布， 有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
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术前准备：
2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管 造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置， 与后交通动脉的关系，脑血管痉挛的程度 和范围，以及与对侧颈动脉和椎-基底动 脉系统的侧支循环状态等。有时还可发现 多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理 步骤。
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概述：
后交通动脉瘤的形态有4种：①长颈瓶形， 最易于夹闭；②球形、椭圆形或不规则形， 瘤颈甚短；③宽颈形，瘤颈与瘤体的直径 大小相近；④圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨 大处。
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概述：
动脉瘤顶可指向不同的方向。据 VanderArk78例的统计：瘤顶指向外侧， 并位于小脑幕缘之上者占24%；瘤顶指向 外侧，但位于小脑幕缘之下者占24%；瘤 顶指向后下方者占36%；瘤顶指向内上方 者占13%；瘤顶指向内下方者占3%。
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手术步骤： 6.分离动脉瘤
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手术步骤：
后 交通动脉瘤多发生于颈内动脉发出后交通 动脉处的远侧角。从视神经外侧找到颈内 动脉后，沿动脉向后追寻即可发现动脉瘤。 瘤颈多在颈内动脉的外侧，瘤顶可伸到 小脑幕缘下或在其上，前者多与动眼神经 粘连，后者常与颞叶内侧粘连，在抬起额 叶或牵拉颞叶时易撕破。分离动脉瘤时先 从瘤颈对侧的颈内动脉分
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手术步骤：
离，然后分离近 侧角，最后分离远侧角，将瘤颈的两侧分 离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度。有 时瘤颈的近侧壁被前床突所掩盖，以致无 法安放瘤夹以夹闭瘤颈。遇此情况应切开 前床突上的硬脑膜，用微型钻磨去前床突， 或用细小的咬骨钳将前床突咬除，才能显 露出瘤颈的近侧壁（图4.4.2.1-23）。
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术前准备： 3.进行详细的体格检查，以估计病人对手 术的耐受能力。
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术前准备： 4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚 给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而 导致动脉瘤破裂。
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术前准备： 5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发， 洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
在硬脑膜上切开一小孔，放出脑脊液或硬脑膜下积血，便于牵开硬脑膜囊 使之与蝶骨嵴分离，咬去蝶骨嵴（图4.4.2.1-16）。或用微型钻尽量磨去蝶 骨嵴，直至眶-脑膜动脉处（图4.4.2.1-17）。
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手术步骤：
4.切开硬脑膜
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手术步骤：
以蝶骨嵴为蒂，半圆形切开硬脑膜（图4.4.2.1-18），并将其悬吊缝合于颞 筋膜和骨膜上（图4.4.2.1-19）。这样在额叶、颞叶和蝶骨嵴之间形成一个 尖端朝下的圆锥形间隙，沿此间隙即可达到位于脑底动脉环上的动脉瘤。
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适应证： 2.后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于 Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行 手术。
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适应证： 3.后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅 内血肿者，应立即进行手术。
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适应证： 4.偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。
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手术步骤：
7.夹闭动脉瘤
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手术步骤：
分 离出瘤颈的近、远侧壁后即可夹闭瘤颈。 选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到 瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。叶片张开要 够大，以免插破瘤颈，叶片尖端要超过瘤 颈，以免夹闭不完全。夹闭不可太快，使 瘤颈有逐渐适应伸长的过程，突然夹闭有 时会撕破瘤颈，造成难以控制的出血（图 4.4.2.1-25）
后交通动脉瘤 夹闭术
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后交通动脉瘤夹闭术
科室：心胸外科 部位：脑部
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麻醉： 采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。
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概述：
后交通动脉瘤指发生于颈内动脉发出后交 通动脉处的动脉瘤。（图4.4.2.1-1， 4.4.2.1-2）据国外资料约占所有颅内动 脉瘤的1/4，仅次于前交通动脉瘤而居第 二位，但国内资料统计其发生率占第一位。
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手术步骤：
.1-11）。
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手术步骤：
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手术步骤：
3.开颅
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手术步骤：
在颅骨上钻4孔：第1孔在额骨颧突之后，颞嵴之下；第2孔在第1孔之前上 方3～4cm处，距眶缘1～2cm的额骨上；第3孔在顶骨的颞线上；第4孔在 颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，在第3孔之下约4cm，第1孔之后约3cm处 （图4.4.2.1-12）。 第1孔和第2
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