手术讲解模板：后交通动脉瘤夹闭术

手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
孔用铣刀向相迎方向开小槽（图4.4.2.113）。用线锯将其连通（图4.4.2.1-14）。 第2孔和第3孔间，第3孔和第4孔间均用线 踞连通，第1孔与第4孔之间用微型钻磨开， 骨片即可游离取下（图4.4.2.1-15）。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
再向内侧切开视神经上的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，放出脑脊液。 后交通动脉瘤的显 露，至此已很充分（图4.4.2.1-22）。至于是否将Liliequist膜打开视情况而 定。打开此膜可放出大脑脚间池的脑脊液，更有利于脑的回缩， 但如有出血可进入脚间池，一般不需将此膜切开。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤： 6.分离动脉瘤
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
后 交通动脉瘤多发生于颈内动脉发出后交通 动脉处的远侧角。从视神经外侧找到颈内 动脉后，沿动脉向后追寻即可发现动脉瘤。 瘤颈多在颈内动脉的外侧，瘤顶可伸到 小脑幕缘下或在其上，前者多与动眼神经 粘连，后者常与颞叶内侧粘连，在抬起额 叶或牵拉颞叶时易撕破。分离动脉瘤时先 从瘤颈对侧的颈内动脉分
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
后交通动脉瘤的形态有4种：①长颈瓶形， 最易于夹闭；②球形、椭圆形或不规则形， 瘤颈甚短；③宽颈形，瘤颈与瘤体的直径 大小相近；④圆顶形，瘤颈是动脉瘤最膨 大处。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
动脉瘤顶可指向不同的方向。据 VanderArk78例的统计：瘤顶指向外侧， 并位于小脑幕缘之上者占24%；瘤顶指向 外侧，但位于小脑幕缘之下者占24%；瘤 顶指向后下方者占36%；瘤顶指向内上方 者占13%；瘤顶指向内下方者占3%。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
分开外侧裂时所遇到的介于额叶和颞叶之 间的小静脉可予以电凝切断，不会发生不 良后果。如果脑回缩后致颞极离开中颅窝 前壁，此时外侧裂浅静脉有2～3条汇入蝶 顶窦的桥静脉被牵拉，撕脱后止血困难， 应注意保护，切断后一般不致发生不良后 果。在视神经外侧可找到颈内动脉，向远 侧追寻即可找到动脉瘤。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
在分离和夹闭动脉瘤时需辨明与动脉瘤有关的解剖结构，其中有：①后交 通动脉，其通常解剖位置是从颈内动脉的后外侧壁发出，然后在颈内动脉 之下转向内侧，在颈内动脉与视神经之间向后内侧走行，在此处需打开 Liliequist膜方可看到。由后交通动脉发出很多穿动脉
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 2.后交通动脉瘤破裂后病情较重，属于 Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行 手术。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 3.后交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅 内血肿者，应立即进行手术。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 4.偶然发现的未破裂的后交通动脉瘤。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
7.夹闭动脉瘤
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
分 离出瘤颈的近、远侧壁后即可夹闭瘤颈。 选好适合的瘤夹，张开瘤夹的叶片，伸到 瘤颈的两侧，然后缓缓夹闭。叶片张开要 够大，以免插破瘤颈，叶片尖端要超过瘤 颈，以免夹闭不完全。夹闭不可太快，使 瘤颈有逐渐适应伸长的过程，突然夹闭有 时会撕破瘤颈，造成难以控制的出血（图 4.4.2.1-25）
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
.1-11）。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
3.开颅
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
在颅骨上钻4孔：第1孔在额骨颧突之后，颞嵴之下；第2孔在第1孔之前上 方3～4cm处，距眶缘1～2cm的额骨上；第3孔在顶骨的颞线上；第4孔在 颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，在第3孔之下约4cm，第1孔之后约3cm处 （图4.4.2.1-12）。 第1孔和第2
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
通动脉瘤的病人中发现，60%的病人颈动 脉造影时可显示 同侧的大脑后动脉，手术中发现6%的病人 病侧的后交通动脉粗大，成为大脑后动脉 的主要供血者。在这种情况下连同动脉瘤 一起夹闭后交通动脉可造成不良后果。 后交通动脉本身发出很多穿动脉，其前组 供应下丘脑、丘脑腹侧部、视束的前1/3 和内囊
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
后支；后组供应丘脑底部核团（Luys体）。 这些动脉之间不互相沟通，损伤后可造成 供血区梗塞。 后交通动脉瘤多发生于颈内动脉与后交通 动脉交界处的远侧角，但亦可发生于后交 通动脉与脉络膜前动脉之间的颈内动脉壁 上，还有极少数（4.6%）动脉 瘤发生于后交通动脉本身，或后交通动脉 发出点的近侧
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述： 角处（图4.4.2.1-4）。后交通动脉瘤影 像学表现见图4.4.2.1-5。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 后交通动脉瘤夹闭术适用于：
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于 Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内 进行手术。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备： 3.进行详细的体格检查，以估计病人对手 术的耐受能力。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备： 4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚 给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而 导致动脉瘤破裂。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备： 5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发， 洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
开放外侧裂池有几个优点：①抬起额叶时 的阻力小，因而对脑的压迫轻；②牵拉额 叶或颞叶时，互相的牵拉力小；③牵拉脑 叶时，蛛网膜索带不致勒住和压迫 细小的穿动脉；④对动脉瘤的牵扯少，减 少手术中破裂的机会；⑤嗅神经不易受到 损伤；⑥有时可不牵拉颞叶，保全汇入蝶 顶窦和桥静脉。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备： 1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布， 有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备：
2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管 造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置， 与后交通动脉的关系，脑血管痉挛的程度 和范围，以及与对侧颈动脉和椎-基底动 脉系统的侧支循环状态等。有时还可发现 多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理 步骤。
手术步骤：
，例如丘脑穿动脉、结节乳头动脉等，应 予保全。②脉络膜前动脉，通常只有1支， 约30%的病人有2支以上。从颈内动脉后外 侧壁发出，在颈内动脉之下向后走行，再 出现于分叉部之下。③动眼神经，在小脑 幕缘下，瘤顶常与之粘连，手术中应避免 分离粘连，因易发生动眼神经瘫痪（图 4.4.2.1-24）。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
5.显露动脉瘤
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤： 以后步骤应采用显微技术操作，直至妥善 夹闭动脉瘤。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
切开硬脑膜后，有时脑肿胀，勉强牵拉脑 组织将造成脑创伤，也易造成动脉瘤破裂。 需采取各种方法使脑塌陷，以便显露动脉 瘤。常用的方法有：①麻醉后行腰椎穿刺， 在腰蛛网膜下腔置入细管，切开硬脑膜后 即开始缓缓放出脑脊液；②开颅后行脑室 穿刺，置入导管，缓缓放出脑室液；③轻 轻抬起额叶，至嗅神经深度
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
因此，当翻开头皮-帽状腱膜瓣至颞肌的 前1/4时，应按（图4.4.2.1-8）所示切开 颞肌浅筋膜和骨膜，连同头皮瓣一起翻开 至额骨颧突，这样可望保全面神经颧支 （图4.4.2.1-9）。沿额骨颧突后缘切断 颞肌（图4.4.2.1-10）。然后将颞肌向下 推向颧弓达颅中窝底平面（图4.4.2
手术步骤：
额颞部弧形切口，起自耳前上方1cm处， 与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方， 终于矢状线旁1～2cm（图4.4.2.1-7）， 切口完全隐于发际内。注意勿伤及颞浅动 脉的主干和面神经支配额肌的分支。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
2.翻转头皮-帽状腱膜瓣
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
。 瘤颈过宽或不能看到后交通动脉时，可用双极电凝镊缩窄瘤颈，电凝镊的 两端必须置于瘤颈的两侧，用弱电流分次电凝，使瘤颈逐步缩窄，并更呈 圆柱形，便于夹闭和识别后交通动脉（图4.4.2.1-26）。必须确定未夹闭后 交通动脉时方可关闭瘤夹，如发现安放不当，可
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
后交通动脉的解剖变异很多，在15%的人 群中一侧大脑后动脉P1段细小，该侧后交 通动脉粗大，成为大脑后动脉的主要供血 动脉。在后交通动脉瘤的病人中，这种变 异高达33%，其中0.3%的病人P1段 完全缺如，大脑后动脉完全由该侧后交通 动脉供血（图4.4.2.1-3）。Yasargil在 后交
后交通动脉瘤 夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
后交通动脉瘤夹闭术
科室：心胸外科 部位：脑部
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
麻醉： 采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
后交通动脉瘤指发生于颈内动脉发出后交 通动脉处的动脉瘤。（图4.4.2.1-1， 4.4.2.1-2）据国外资料约占所有颅内动 脉瘤的1/4，仅次于前交通动脉瘤而居第 二位，但国内资料统计其发生率占第一位。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
离，然后分离近 侧角，最后分离远侧角，将瘤颈的两侧分 离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度。有 时瘤颈的近侧壁被前床突所掩盖，以致无 法安放瘤夹以夹闭瘤颈。遇此情况应切开 前床突上的硬脑膜，用微型钻磨去前床突， 或用细小的咬骨钳将前床突咬除，才能显 露出瘤颈的近侧壁（图4.4.2.1-23）。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术禁忌： 1.后交通动脉瘤破裂后病情危重，处于濒 死状态（Ⅴ级）者。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术禁忌： 2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑 水肿者，手术可延期进行。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术禁忌： 3.病人有严重全身性疾病，如心脏病、糖 尿病、肾脏病、肺部疾病等，不能耐受开 颅手术者。
手术步骤：
翼点软组织的解剖与其他部位的头皮不同， 在头皮与颅骨之间有颞肌相隔。颞浅筋膜 的前1/4分成两层，浅层只含脂肪、面神 经的颞支（支配额肌）和大的颞静脉；深 层覆盖颞肌，并含有颞深静脉和动脉。如 果在帽状腱膜下层分离头皮瓣至显露出额 骨颧突，约有30%的机会损伤面神经的额 支，导致一侧额肌瘫痪。
手术步骤：
打开外侧裂池的步骤是，先在外侧裂浅静 脉的额叶一侧切开蛛网膜，然后用蛛网膜 刀或显微剪刀向 远、近侧切开蛛网膜（图4.4.2.1-20）， 此时不断有脑脊液流出。在颈内动脉分叉 部，有坚韧的蛛网膜索带，切断后外侧裂 即敞开（图 4.4.2.1-21），同时颈动脉池打开后有较 多的脑脊液流出。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
术前准备： 6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤： 通常经翼点入路。Yasargil对此入路作了 详细描述，为很多神经外科医生所采用。 以右侧入路为例，现将其步骤介绍如下。
源自文库
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤： 1.头皮切口
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
，此时即有脑脊液缓缓流出，耐心吸引， 直至可看到视神经，打开视交叉前池和颈 动脉池放出脑脊液；④切开外侧裂处的蛛 网膜，引流出外侧裂池中的脑脊液，然后 逐步向内侧敞开外侧裂，直至将颈动脉池、 视交叉池、终板池都切开，放出脑脊液。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
在硬脑膜上切开一小孔，放出脑脊液或硬脑膜下积血，便于牵开硬脑膜囊 使之与蝶骨嵴分离，咬去蝶骨嵴（图4.4.2.1-16）。或用微型钻尽量磨去蝶 骨嵴，直至眶-脑膜动脉处（图4.4.2.1-17）。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
4.切开硬脑膜
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
以蝶骨嵴为蒂，半圆形切开硬脑膜（图4.4.2.1-18），并将其悬吊缝合于颞 筋膜和骨膜上（图4.4.2.1-19）。这样在额叶、颞叶和蝶骨嵴之间形成一个 尖端朝下的圆锥形间隙，沿此间隙即可达到位于脑底动脉环上的动脉瘤。